优秀论文

我院药师对艾滋病患者的药学服务-2013年会优秀论文二等奖

发布时间:2014-07-25
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史彦芝,高燕菁( 首都医科大学附属北京地坛医院 100015)

摘要 目的 :总结我院药师开展艾滋病患者药学服务的经验。方法:对我院药师参与艾滋病患者救治的实践经验进行概括分析,从感性认识上升为理性认识。结果:运用专业知识开展药师的艾滋病药学服务,可以收到良好效果。结论:药师要努力建立一个开放的新型药学服务模式,注重医患沟通,将心理治疗、人文关爱贯穿整个药学服务的始终,提高患者的用药依从性。

关键词 :艾滋病;药学服务;药师

艾滋病治疗问题,一直备受我国医学界和药业界人士高度重视。目前我国艾滋病病毒感染者仍然逐年增加,我院作为治疗艾滋病的定点医院,在多年工作中,药师在自己的岗位上,先后为众多艾滋病患者配药,并积极配合医师,参与艾滋病患者的治疗和管理工作。实践证明,中西医结合治疗艾滋病对提高免疫功能,控制机会性感染,改善生存质量,延长患者的生命方面疗效显著。可以改善艾滋病患者的常见症状和体征、减缓 T 淋巴细胞的下降。

艾滋病是一种慢性传染病,死亡率较高,每个患者或多或少地经历过来自社会的歧视,不同程度地承受着巨大的心理压力。因此,有些患者对医务人员不信任,隐瞒病情,自我防范意识过于强烈,给治疗和管理带来困难1。在这样的情况下,药师的药学服务显得格外重要。

在此过程中,我院药师尝试着与医师合作,变“被动服务”为“主动服务”,帮助患者合理用药,监测重点患者的用药过程,并在患者的整个救治过程中坚持将健康宣教、心理咨询贯彻始终,努力建立一种新型医患信任关系。我院药师主要从以下几个方面开展工作。

1、 定期收集艾滋病相关资料,了解艾滋病治疗的最新进展,提高业务水平。

1)我国中医药有着悠久而辉煌的历史传统,传统的中医药理论为我们留下了宝贵的财富,而作为国际上占绝对优势的西医(药),其科学性和有效性已是公认,两者各具优势。事实上,中西医本是两个不同的理论和实践体系,各自有一套临床诊断方法与治疗判断标准,在很多时候,两者虽无法兼容但可互相补充。在艾滋病治疗方面,可充分发挥西药高效联合抗逆转录病毒治疗作用,同时利用中药提高免疫功能方面的优势,最大限度地抑制病毒的复制,保持和恢复免疫功能,降低病死率和HIV相关疾病的发病率,减少艾滋病的传播,提高患者的生活质量,延长患者的生命是完全可能的。

2) 中医看重以个体反映出的征候群来探索疾病规律,而不是凭一个疾病的概念便进行千篇一律的处理,中医辨证不仅为了诊断病因,其主要目的系通过判别征候,作为治疗立法的依据。因此,在疾病治疗方法上,中医治疗系“一人一方”,强调以个体的人为本,并根据病人病情发展,在方剂配伍包括主药、辅药、佐药和引药方面适时调整,属非概率的治疗方法。西医的“众人一方”是属概率治疗方法。非概率治疗方法通过众多的临床病例治疗后,可以逐步转向概率治疗方法,“概率”与“非概率”之间并无绝对不可逾越的界限。我国中医研究院在艾滋病流行早期,曾以艾滋病临床常见的八种症状为辨证要点,以脏腑辨证为主,将艾滋病分成肺气阴两虚证、肺脾气虚证、脾气虚证、脾肾两虚证、实热证、瘀血证及邪犯心包证等7个主要证型。近些年根据“中药新药治疗艾滋病的l临床研究指导原则草案)”,已将此7个证型改为肺气阴两虚证(兼夹热毒证)、肺脾气虚证(兼夹湿热证)和肺脾肾虚证(兼夹瘀血证)。设想若在此中医艾滋病分型基础上,分别再选择足够样本病例,对过去治疗各型有效的基本方剂反复进行临床治疗效果观察,可以使“一人一方”方法转向同一型别患者“众人一方”的概率治疗,是完全可能的。

2、注重理论与实际相结合,及时对HIV感染者(含艾滋病病人)展开的治疗观察,综合起来加以总结

1)在中西医结合治疗研究工作中,西医(药)治疗艾滋病的效果评估已有明确标准,而中医中药对艾滋病治疗效果直至目前尚未得到科学的肯定答复。作者也曾应用中药组方或中西药结合方法,对HIV感染者(含艾滋病病人)展开了研究性治疗观察,综合起来有如下几点印象:(1)HIV感染者经中药(具有“扶正祛邪”或“扶正”功能)治疗后,普遍自感精神、体力状况好转,食欲大增,体重增加。(2)有皮疹、皮炎、严重口腔感染者或(和)特发性血小板减少性紫癜(ITP)症状者,腹泻症状者,脚趾严重感染经西药治疗无效者等,在只服中药情况下,上述症状也能很快得到改善或/和痊愈。(3)具有“扶正”功能的中药,无论单味药或组方药,均可不同程度的提高HIV感染者CD4、CDs细胞数,一般情况下,CDs细胞数上升速度快于CD4细胞。(4)CD4、CDs细胞数较高的HIV感染者,服中药后c134、CDs细胞数上升幅度较小,但CD4、CD,比值较治疗前有所升高。(5)对CD4细胞数值很低的HIV感染者(<100个/ram3),即使服用“扶正”中药,其CD4细胞数增长很缓慢或变化不大。CDs细胞数有两种变化,即CD,细胞数明显增长,个别病例CD8细胞数可增长至接近正常值水平。结合临床表现,凡CDs细胞增长者,其体征及自我感觉等方面均有改善,生存期相对延长。另一种情况是CDs细胞数增长很少或CD8增、减幅度变化很大,已出现的临床症状和体征及自我感觉等方面未见嘎显改善,这样的病例存活期较短,将会在短期内病故。对自身免疫功能尚未完全被破坏的HIV感染者,使用具有扶正功能的组方中药或它们的提取物进行治疗,均可不同程度地提高患者的CD4、CDs细胞数量,此点与国内不同学者公开报导的结果相吻合。

2)单味药及有效成分中医药中有调节免疫功能的方药很多。研究表明几乎所有补血类中药和许多其他类中药都有不同程度,不同方面的免疫促进作用。如黄芪、冬虫夏草、天麻、绞股蓝、枸杞、银耳、天冬、香菇。枸杞子能促进辅助性T细胞的增生并增强其功能,提高CD3/CD4。比值,对抗CD。耗竭;黄芪、香菇、天麻、银耳具有明显的促进病毒诱生干扰素的能力。可增强白细胞数量的中药有人参、党参、黄芪、灵芝、阿胶、紫河车、鸡血藤、女贞子、山茱萸、补骨脂、刺五加、菟丝子等:可增加中性粒细胞吞噬功能的中药有人参、山药、薏苡仁、当归、地黄、天冬、女贞子、淫羊藿、灵芝、香菇等。

3、 为艾滋病患者建立长期有效的药历

药历是与病历并行的有关病程用药的记录,是反映患者治疗过程中药物治疗全部信息的文件。药历可以使药师全面了解患者的基本情况、心理状态、病情变化.以及医师的用药思路,是医师与药师之间 相交流的媒介。

我院中药师为患者建立的药历,主要包括以下内容:患者的基本信息,既往病史与用药史,简要病历记录,定期实验室检查指标,患者的饮食起居、心理状态,详细的药程 ( 如患者服药的具体情况、服药的时间、服药有无异常的感觉 ) ,药师随访记录,与医师讨论病历、协商开出处方的情况,药例分析,药例小结,等等。

笔者曾为一个长期治疗的患者建立过一份药历,简述如下:某患者,女性, 28 岁,初诊时体重 41 kg 。其爱人 1999 年手术时输血感染艾滋病毒,并于 2006 年死亡。该患者 2005 年确认为艾滋病抗体试验阳性。近半年来,患者主要表现为乏力、胸闷、腹泻、纳呆,经期紊乱,夜眠不安,脉弦细无力。初次就诊,主诉腹泻。医师开出处方为:生黄芪 30 g 、山药 30 g 、焦白术 15 升、升麻 10 g 、生牡蛎 30 g 、当归 10 g 、焦山楂 15 g 、葛根 20 g ,青皮和陈皮各 10 g 、丹参 20 g ,生麦芽 15 g 、香附 15 g 、炙甘草 5 g 。

笔者给患者介绍药方,告诉她这些药的功能是以健脾、益气、理气、助消化为主,以解决其腹泻、纳呆的表象,并交待其药物的煎煮及服用方法。 1 周后,患者腹泻基本好转,情绪改善,心理状态好转。经医师检查,患者颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大,左腋下 3 × 2 cm 结块,质地硬, CD3 为 1837 cel1 · Mm - 3 , CD4 为 350 cell · mm 一 3 , CD8 为 1278 ceI1 · mm - 3 ;其他如血常规、血小板、自细胞、血色素等项目的数据也一一记录。并取左颈部淋巴结活检,报告结果:淋巴结滤泡增生,未见肉芽肿,抗酸染色阴性。其病理符合艾滋病相关性淋巴结病的表现,且患者处于无症状期。按照瘰疬痰核论治,在健脾补气的基础上,加以化痰散结解毒治疗。医师起初开处方时,给予甘草 30g ,海藻 30 g ,以加强软坚散结的作用。甘草和海藻被列入“十八反”的范围,若用在此患者身上,有一定的危险性。经与医师讨论,将处方改为:生黄芪 20 g 、海藻 20 g 、元参 10 g 、法半夏 20 g 、连翘 15 g 、夏枯草 30 g 、当归 19g 、生麻 10g 、生牡蛎 10 g 、浙贝母 10g 、稻谷积麦芽各 10 g 。 2 周后复查,患者腹泻基本消失,面色出现红润,情绪也明显好转。继续用上述处方, 3 个月后,体重上升至 45kg ;复查 CD3 、 CD4 、 CD8 等指标,都出现回升,尤其是 CD4 上升到 435 ceIl · mm 一 3 ;血常规均出现上升趋势;淋巴结肿大症状缓解。此时,笔者利用患者在院治疗 2 周的机会,在处方中加入了甘草 30g 、海藻 30 g 。患者淋巴结明显回缩,体征良好, CD 细胞计数呈迅速上升趋势,升为 496 cell · mm - 3 。 4 个月后,患者体重增加到 47.5 kg ; CD3 、 CD4 指标持续上升;血常规好转。

该患者已在我院治疗 1 年多, 3 个月前回老家,仍与笔者保持联系。笔者仍根据她和大夫的电话沟通,配好药邮寄过去,并附上煎药说明、注意事项,同时继续在心理、饮食、服药等各方面进行关注。笔者希望将这个药历长期记录下去,为以后慢性病门诊病例的药历建立积累经验。

4、 加强药物服用指导,及时提供用药咨询工作

艾滋病患者病情变化多端,医师根据缓则治本、急则治标的理论,处方更换较为频繁。因此,药师要按照医师处方中的思路,进行用药咨询,及时指导患者正确地煎药及服用。如补益药煎煮的时间要长些,并且一定要餐前服;治感冒的药煎煮时间不宜过长;中西药并用时,一般建议患者中西药不要同时服用,中间间隔 2 h 比较安全。同时,免费发给患者定时叫醒药盒,到点提醒患者按时服药。

由于中药口感不好,有些患者长期服用后难免产生厌烦心理。应告诉患者,一定要克服厌烦情绪,并叮嘱患者不能用果汁、牛奶等送服,否则会影响疗效。如果特殊情况实在无法忍受,一定向中药师咨询。如果是凉性药可以加一些白糖;热性药可适当加一些红糖。

5、 将心理治疗、人文关爱贯穿整个药学服务的始终,提高患者的服药依从性

艾滋病患者是一个特殊的群体。人们往往把他们认为是不良人群,致使其产生孤独、厌世、绝望等心理状态。在与患者交谈时,笔者发现,患者经常直视或窥视药师的眼睛或神态,对语气、表情极度敏感,任何一句有歧视的话都可能导致治疗的终结。而真心的关怀则可以让患者道出实情,配合治疗。

通过长期的接触,笔者总结出患者的 4 种类型:第 1 类是对中医药高度信任且急于求成者;第 2 类是对中医药一知半解、半信半疑者;第 3 类是对中医药缺乏信任、对治疗悲观消极者;第 4 类是焦躁易怒、怀疑一切者 〔 2 〕 。分类的目的,是为了帮助药师及早抓住患者的心理症结,进行有针对性的心理治疗,缓和患者的情绪,从而达到心理、精神、免疫三者之间的平衡,有利于免疫的重建。

6、 开展膳食疗法,宣讲进食原则

1)进食要适量:一指食量要因人、因病制宜,艾滋病人应少食多餐;二指冷热适当,由于艾滋病人脾胃一般较弱,中气不足,属脾胃虚寒者较多,所以大多数病例应给予温食热饮;三指不要偏嗜;四指定时进餐;五指选易消化之食品及流质(半流质),炸煎类食物尽量少吃(炸鸡、油饼之类),多吃易消化之蒸煮类食品(蒸鸡蛋、面条之类)。

2)进食要选择中医认为食物也有偏性,进食要根据病性掌握好食物宜禁忌。了解食物偏性使养生防病,甚至作为辅助医疗的重要环节。艾滋病人的机会性感染变化多端,更应注意饮食的宜忌,这是中医饮食调理的特色和优势。

7、 结语

通过多年的工作,笔者体会到,药师在艾滋病患者救治过程中具有重要作用,在对患者进行用药指导、用药教育方面,发挥着不可替代的作用。药师与医师及患者的沟通能力,与药师的专业技术水平一样重要。医院药师要努力建立一个开放的新型药学服务模式,注重医患沟通,加强健康宣教,确保药学服务顺利地实施,使患者花费最少、疗效最佳、副作用最低,从而为摸索出一条适合中国国情的治疗艾滋病之路做出贡献。

参考文献

【 1 】 王冬梅,罗宇,郑清莲.应用中药引发的药患纠纷及防范措施 [J] .中国药房, 2007 , 18(15) : 1 193 .

【 2 】 高燕菁,林佳佳,付远征,等.中药师提高艾滋病患者服药依从性体会 [J] .中国医院药学杂志, 2007 , 27(1) : 1