解读药品说明书
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一文读懂药品说明书修订

2019年06月14日

首都医科大学附属北京世纪坛医院  金锐

最近一年多来,国家药监局针对多个药品说明书进行了修订,要求药品生产企业按照最新的说明书范本标示药品的有效性和安全性。也就是说,修改了说明书的内容,增加了一些以往没有的信息。很多人会问,什么是说明书修订?为什么要进行说明书修订?今天,我们来说一说这方面的内容。

现在,越来越多的人开始关注国家药监局关于药品说明书的修订,这是一件好事。看到关于某些药品说明书修订的信息,有人说,这个药有这么大的问题,没法用了。也有一些人说,修订不修订的,医生知道就行了,和我没关系。那么,我们建议大家,要对说明书修订这件事有一个正确的认识,这样才能够合理用药。

实际上,说明书修订这项工作,已经开展很多年了。看看国家药监局网站的记录,在老版网站上“药品公告通告”项目下,专门有一栏叫做“药品说明书修订公告”,里面包括2018年3月20日之前的172条药品说明书修订通告。而在新版药监局网站上,直接在搜索栏里面输入“说明书修订”,可以看到1337项相关内容。所以说,说明书修订一直存在,并且是一个常态化的工作。

大家需要注意的是说明书修订的药品,既有中药也有西药。比方说,从药监局老版网站上看到的说明书修订通告:2018年3月20日修订了一个中药制剂,通滞苏润江;3月9日修订了一个西药制剂,匹多莫德;2月9日修订了一个西药制剂,甲巯咪唑;2月6日修订了一个中药制剂,藿香正气水;2月5日修订了几个中药制剂,包括精乌胶囊等。所以,中成药和西药,都有可能是说明书修订的对象。

为什么要进行说明书修订?

简单来说,既然要进行说明书修订,就说明修订之前的原有说明书存有不完善之处。哪些地方不完善呢?一般来看,主要包括3项,【不良反应】【禁忌症】和【注意事项】。虽说是修订了3项内容,但是这3项内容之间是有联系的,很多情况下是一回事。比如说,刚才提到的精乌胶囊的说明书修订内容,如下图:

可以看出,这个修订内容,在【不良反应】中提到了“肝生化指标异常”,在【禁忌症】中提到了“肝功能不全禁用”,在【注意事项】中提到了“服药期间应注意监测肝生化指标”。总而言之一句话,就是关注这个药品的肝损害风险。所以,说明书修订的主要内容,就是药品使用的安全风险告知。

那么,问题来了,为什么这个安全风险,说明书修订之前不知道?这就要谈到“药品上市后再评价”的概念。由于在上市前的临床试验阶段,患者选择都是比较严格的,比方说:病情比较单一,年龄不能大也不能小,不能有太多合并症,不能中途停药等等,以此来保证试验结果的准确性。但是,真正上市后的品种在临床应用时,面临的真实情况要复杂得多。因此,在真实、复杂的现实用药环境下,就会出现上市前临床试验所观察不到的一些副作用和不良反应。为了将这些副作用和不良反应信息告知大家,就需要修订说明书。因此,从一定程度上看,说明书修订是不可避免的。

说明书修订是因为药品上市前临床试验存在局限性,从而在上市使用后进行药品安全性告知的补偿手段。我们当然要认真对待药品说明书修订这件事(尤其是新增的禁忌症),来进一步规范药品用,避免严重药害事件。同时,也不要过分解读,衍生出一些误导性的信息。大家如果觉得有疑惑,可以向专业的医生或药师咨询,西药问西医师或西药师,中药问中医师或中药师。

接下来,为了帮助大家理解说明书修订与药品安全使用的关系我们对最近药监局关于药品合理使用的两则消息进行解读。

1.国家药监局停产停用含呋喃唑酮的复方制剂

2019年2月15日,国家药监局发布通告,停止生产和使用含有呋喃唑酮的复方制剂。原文如下:“经家药品监督管理局组织再评价,认为含呋喃唑酮复方制剂存在严重不良反应,在我国使用风险大于获益,决定自即日起停止含呋喃唑酮复方制剂在我国的生产、销售和使用,撤销药品批准证明文件”。国家药监局在附件中列出了4个被停产停用的药品,分别是复方雪胆呋喃唑酮胶囊、呋喃苦参黄连素片、二维呋喃唑酮片和谷海生片。

很多人看到通告,记住了“呋喃唑酮”这个名字,发现自己正在服用“呋喃唑酮片”,于是打电话前来咨询,自己该换什么药?实际上,这其中有一个误区。那就是说,至少在本次通告中,国家药监局停产停用的,不是呋喃唑酮(单方制剂),而是含有呋喃唑酮的复方制剂。

什么是复方制剂?就是这个药品由多个药物成分组合而成,除了呋喃唑酮之外,还含有其他成分。比方说:

●复方雪胆呋喃唑酮胶囊:由雪胆、呋喃唑酮和维生素B6组成,主要用于急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡与痢疾、肠炎。

●呋喃苦参黄连素片:由呋喃唑酮、苦参流浸膏和小檗碱组成,主要用于急性菌痢、肠炎等。

●二维呋喃唑酮片:由呋喃唑酮、维生素B6,维生素K4组成,主要用于胃及十二指肠溃疡。

●谷海生片:由黄芪、川芎、白及、海螵蛸、甘珀酸钠、呋喃唑酮、盐酸小檗碱和洋金花组成,用于脾虚气滞血瘀所致的胃脘胀痛,食少体倦,嗳气吞酸以及消化性溃疡。

这4个药品中,3个按照西药管理,1个按照中成药管理,基本上都是治疗消化性溃疡或/和细菌性痢疾的。

那么,为什么要停产停用这些药品呢?药监局的说法是“存在严重不良反应”“使用风险大于获益”,这些都是药品安全性信息。具体来看,呋喃唑酮是一个西药,这个药物本身具有较明显且多样的副作用。根据呋喃唑酮片的药品说明书,这种副作用“主要有恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕、药物热、皮疹、肛门瘙痒、哮喘、直立性低血压、低血糖、肺浸润等,偶可出现溶血性贫血、黄疸及多发性神经炎”。更为重要的是,服用剂量越大或累积剂量越多,副作用越明显。因此,说明书明确提示“一日剂量超过0.4g或总量超过3g时,可引起精神障碍及多发性神经炎”。目前常用的呋喃唑酮片的规格为0.1g/片。但是,有些产品的呋喃唑酮用量偏大。例如,二维呋喃唑酮片“每片含呋喃唑酮0.1g”,用法用量为“一次1-2片,一日3-4次”。如果按照一次2片,一日4次的说明书最大用量,每日的呋喃唑酮摄入量就达到了0.8g,超出警示量2倍。同时,患者在选用时,由于药品名称的不同,很可能出现重复用药,或者误认为是安全的中成药而随意加量服用,这样就会造成过量中毒的风险。对于呋喃唑酮这种本身就有严格日极量警示的药品来说,过量服用的风险是巨大的。当然,药监局肯定还考虑了这些品种的不良反应监测数据,积累了不少不良反应案例,综合以上信息,做出停产停的决定。

2.国家药监局针对蒲地蓝消炎口服液说明书进行修订

前段时间,国家药监局针对蒲地蓝消炎制剂的说明书进行了修订。有些自媒体报道说,儿童不能用蒲地蓝了,儿童应慎用蒲地蓝。是这样吗?

实际上,通过阅读原文可知,蒲地蓝消炎制剂说明书修订的重点,一方面在“不良反应”内容的增加,一方面在特殊人群用药的提示。但是,这个特殊人群包括3类:(1)孕妇慎用;(2)过敏体质者慎用;(3)脾胃虚寒者慎用。药监局原文并没有直接描述为“儿童慎用”。那么,为什么说明书修订中没有直接描述“儿童慎用”呢?看看蒲地蓝消炎制剂的成分就知道。

蒲地蓝消炎制剂的成分,主要是蒲公英、板蓝根、苦地丁和黄芩。这几个药有什么特点呢?

第一,都不是传统中药学认定的毒性药。看看中国药典就知道,蒲公英、板蓝根、苦地丁和黄芩都是药典品种,都不是毒性药。不仅不是毒性药,蒲公英还是一味药食同源的中药,位列《按照传统既是食品又是中药材物质目录(征求意见稿)》第70位。当然,其他3个中药,板蓝根、苦地丁和黄芩,都不是药食同源中药。这说明,从安全性上看,蒲地蓝消炎制剂的组方中药,是比较安全的。

第二,从单味饮片角度看,蒲公英、板蓝根、苦地丁和黄芩,在中国药典里都未提示“儿童慎用”。不仅未提示“儿童慎用”,在蒲地蓝消炎口服液这个药典收录品种的用法用量中,药典明确提示“小儿酌减”。想想看,如果儿童不能用的话,为什么还要说“小儿酌减”呢?

第三,蒲公英、板蓝根和黄芩这3味中药,广泛用于其他小儿专用中成药。例如,小儿清咽颗粒里含有蒲公英、板蓝根;小儿感冒颗粒里含有板蓝根;小儿清热止咳口服液里含有板蓝根、黄芩;小儿热速清口服液里含有板蓝根、黄芩;小儿泻痢片含有黄芩;等等。不过,苦地丁确实较少用于小儿专用中成药,这是一个需要关注的点。

第四,从中药药性角度看,这几个药是一派的苦寒清热泻火解毒药,适用于热毒证,不适用于非热毒证,长期使用具有苦寒伤脾阳的副作用。所以,说明书修订中才会提示孕妇慎用、脾胃虚寒患者慎用。

综上,客观地看,无论是从药监局的通告原文,还是从组方配伍的中药,蒲地蓝消炎制剂都不是“儿童慎用”。甚至组方中的蒲公英、板蓝根和黄芩,本就广泛用于各种小儿专用中成药。同时,从中医理论角度看,蒲地蓝消炎制剂由一派苦寒清热中药组成,只适用于热毒证所致的急性咽炎、急性扁桃体炎等上呼吸道感染,并且注意中病即止,顾护脾胃。

所以,蒲地蓝消炎制剂能用于儿童,但需要注意辨证,需要注意用量和疗程。这才是理解药监局说明书修订的正确态度。

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