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老年人血压波动异常如何管理?

2019-11-06

首都医科大学附属北京安贞医院  井浣雨

高血压是老年人群的常见疾病。有资料显示,半数以上的老年人患有高血压,而在≥80岁的高龄人群中,高血压的患病率接近90%,是导致脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。而老年患者血压波动频繁,忽高忽低,也让血压管理变得复杂起来。今天笔者就和大家聊聊老年高血压患者血压变异的原因及其对策。

一、体位性低血压

体位性低血压是指当患者由卧位(平躺)转为直立位(站立)时收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg。患者可以无任何临床表现,也可能会有疲乏、头晕、目眩、晕厥、跌倒等表现,不常见的临床表现包括颈部及肩背部疼痛、衰弱等。

老年人血管弹性差,突然从卧位或蹲位起立,容易发生体位性低血压,造成短暂性大脑供血不足,产生上述症状。为预防体位性低血压,首先,老年朋友们应注意维持血压稳定,降压药物从小剂量开始服用,每隔1~2周缓慢增加剂量,避免降压过度;其次,患者在起身站立时应动作缓慢,尽量减少卧床时间;最后,患者还可以通过物理对抗或呼吸对抗手段改善体位不耐受的相关症状,包括双腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉保持紧张状态、穿戴弹力袜及腹带、缓慢深呼吸、用鼻吸气、噘起嘴唇呼气等。

二、昼夜节律异常

根据夜间血压(22:00~8:00)较白天血压(8:00~22:00)的下降率,把血压的昼夜节律分为杓型(下降10%~20%)、非杓型(下降<10%)、超杓型(下降>20%)和反杓型(夜间血压高于白天血压)四种类型。

非杓型或反杓型患者应降低夜间血压,恢复杓型节律。建议可通过家庭自测血压或24h动态血压摸索血压的规律,并于晚间(17∶00~19∶00)进行适当的有氧运动(大约30min),这样有助于纠正血压节律异常。药物治疗首选24h平稳降压的长效降压药物,可以选择单药或联合用药。若夜间血压控制仍不理想,可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用,这样能够使70%以上的患者恢复杓型血压节律。若采用上述方法后夜间血压仍高,可根据药物的作用时间,在长效降压药的基础上,尝试睡前加用中短效降压药。

超杓型血压患者需要降低白天血压。应在非药物治疗(如体育锻炼)的基础上,清晨服用长效降压药(如氨氯地平、非洛地平缓释片和硝苯地平控释片等),在降低白天血压的同时一般不会过度降低夜间血压。若白天血压控制仍不理想,可结合血压波动的规律和药效动力学特点,选择长效+中短效药物的组合,进一步控制白天血压。应避免夜间服用降压药,否则会加重超杓型血压模式。

三、餐后低血压

餐后低血压是指餐后2h内收缩压较餐前下降20mmHg以上,或餐前收缩压≥100mmHg,而餐后<90mmHg,或餐后血压下降未达到上述标准,但出现餐后心脑缺血症状。

1.非药物治疗

①饮水疗法。自主神经系统功能障碍的患者,餐前饮水350~480ml可使餐后血压下降幅度减少20mmHg,并有效减少症状的发生。最佳的水摄入量应根据患者具体情况个体化制定,对于需要限水的严重心力衰竭及终末期肾病患者需慎重使用本法。

②少食多餐。此方法可减少血液向内脏转移的量和持续时间,对餐后低血压患者可能有利。

③减少碳水化合物摄入。与蛋白质和脂肪相比,碳水化合物在胃中的排空最快,诱导胰岛素释放作用最强,因此,摄入富含碳水化合物的食物更容易导致餐后血压迅速下降。中国人早餐以碳水化合物为主,因此,早餐后低血压最为多见,可改变饮食成分配比,适当减少碳水化合物摄入。

④餐后运动。老年人餐后20~30min间断进行低强度的运动(如步行30m,每隔30min一次)有助于提高心输出量,降低收缩压的下降幅度和跌倒的发生率,但运动量过大则会起到相反的作用。

2.药物治疗

餐前血压过高可以导致更为严重的餐后低血压,因此,需要通过合理的药物治疗使血压达标,尤其是有效降低清晨血压。老年人服用阿卡波糖50mg,可显著降低餐后胃肠道的血流量,减少餐后收缩压和舒张压的降低,有效控制症状,适用于合并糖尿病的老年患者。

四、血压晨峰变异

血压晨峰变异是指清晨起床后2h内的收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值(夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值)≥35mmHg。我国老年人晨峰血压增高的发生率为21.6%,高血压患者较正常人更多见。

1.生活方式干预

戒烟限酒,低盐饮食,避免情绪波动,保持夜间良好睡眠,晨起后继续卧床片刻、起床动作放缓,起床后避免马上进行较为剧烈的活动等。

2.药物治疗

选择24h平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动,并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。此外,维持夜间血压的适度下降(杓型血压),能够有效抑制血压晨峰。非杓型或反杓型的高血压患者,可选择睡前服用长效降压药。国内研究显示,与清晨6:00~8:00服药相比,晚间19:00~21:00服用硝苯地平控释片可以显著降低清晨血压上升速率。对于超杓型者,可以尝试在长效降压药物的基础上,清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。

五、血压季节变异

血压的季节性变化随年龄增长而增加,特别是老年高血压患者,冬季血压明显高于夏季血压,这与气温下降、神经内分泌激活、肾脏排钠负荷增加等相关。因此,对于老年高血压患者,应根据季节变化及时就诊,在医师指导下调整用药方案。