首都医科大学附属北京世纪坛医院　　金锐

药物分类别，同一类别的药物，结构相似，药理作用近似，在临床上一般不会联用。例如：氯沙坦与缬沙坦是同一类别的降压药，头孢呋辛与头孢羟氨苄都属于头孢类抗生素，临床上这些药物一般都不会联用。那么，这是什么原因呢？这种情况有例外吗？本期我们来看一看。

一、避免重复用药

现在很多药品说明书上，都专设【药物过量】这一内容，描述药物过量后的副作用和危害。例如：氯沙坦说明书在【药物过量】中描述“关于人类用药过量的资料很少。用药过量最可能的表现是低血压和心动过速。由于副交感神经（迷走神经）的兴奋，可发生心跳过缓。如果发生症状性低血压，应该给予支持疗法。氯沙坦及其活性代谢产物都不能通过血液透析而清除”。所以，氯沙坦过量服用，或者氯沙坦与缬沙坦足量联用，就会出现低血压和心动过速的不良反应。这就明确地将过量服药的危害，包括副作用的表现、出现副作用的原理和解救措施等一一交代清楚了，其中也包含同类药物的叠加使用。

一般而言，同一类别的药物不建议联用。因为同一类别的药物，化学结构相近，药理机制相似，甚至在药品名称中都含有相同的“词段”，例如：头孢、普利、沙坦、地平、拉唑等前缀后缀。实际上，这也是为了避免重复用药和过度用药。

现有绝大部分药品的使用，都符合这一原则。但仍有极少例外情况，比方说：在治疗艾滋病的领域，有一个药品叫做齐多拉米双夫定片，就是例外。

二、齐多拉米双夫定是例外

齐多拉米双夫定片，是由齐多夫定和拉米夫定两种药物成分组成，从这两个药物成分的名称上即可看出，它们是一类药。其中，齐多夫定的英文名为Zidovudine，是胸腺嘧啶核苷的结构类似物。齐多夫定在体内会被当做胸腺嘧啶核苷，进入艾滋病毒的DNA复制链，但是又不能发挥正常胸腺嘧啶核苷的作用，所以会让DNA复制出错，终止病毒DNA合成。通过这一作用，抑制HIV－1逆转录酶，从而实现抗病毒的作用。

另一个成分，拉米夫定，英文名为Lamivudine，也是一种核苷类似物，也是通过“混入”艾滋病病毒正常的DNA合成复制过程，阻断正常的DNA合成，实现抗病毒的作用。

所以，齐多夫定和拉米夫定结构、药理作用十分相似。说明书上也明确提示：“拉米夫定和齐多夫定对HIV－1及HIV－2是有效的选择性抑制剂，能抑制细胞培养中HIV的复制。它们都可被细胞内激酶逐渐代谢为5＇－三磷酸盐（TP）。拉米夫定－TP及齐多夫定－TP是HIV逆转录酶的底物竞争性抑制剂。但是，其主要抗病毒活性是通过单磷酸盐的形式掺入到病毒的DNA链，从而导致病毒DNA链的终止”。

三、例外背后的科学

那么，这样两个结构相似、药理作用相似的药物，为什么要联合使用呢？

根据说明书的解释，“临床试验表明，拉米夫定及齐多夫定联合使用可减少HIV病毒载量，并增加CD4细胞的计数。临床终期试验数据表明，拉米夫定单独与齐多夫定联合用药，或治疗方案中同时含有齐多夫定，会显著降低疾病进展及死亡的危险。抗齐多夫定病毒株在获得拉米夫定耐药性的同时可转变为齐多夫定敏感株。另外，体外试验证实，两药联合使用可延迟齐多夫定耐药株的出现。分别经拉米夫定和齐多夫定治疗后，可引起HIV病毒的临床分离株在体外对曾暴露过的核苷类似物的敏感性降低。然而，体外试验研究也表明，齐多夫定的耐药病毒分离株在同时获得拉米夫定耐药性时，又能成为齐多夫定的敏感株。而且，有临床现象表明，体内试验对从未用过抗逆转录病毒药物治疗的病人进行拉米夫定和齐多夫定联合治疗，可以延缓对齐多夫定耐药性的产生。”

实际上，这段话讲了2层含义：⑴临床试验来看，两者联用能够延缓疾病进展和死亡。这是临床真实现象。⑵这种联合协同作用，可能与破坏了病毒的耐药机制有关。两个药物联用，病毒不容易产生耐药性。

正是这个原因，让齐多夫定与拉米夫定这两个同类同机制药物

的联用成为可能。

另外，我们在描述同类药物不宜联用的原则时，忽略了一个最基本的前提条件，那就是用量。我们都知道，药效与药物用量是成正比的，用量越大，药效越显著。如果两个同类药物都采取达到最佳效用一半的用量，则联合使用并非不可。那么，齐多拉米双夫定片属于这种情况吗？

就本文的案例看，齐多拉米双夫定片的规格为每片含有齐多夫定300mg和拉米夫定150mg，每天2片。也就是说，每天服用齐多夫定600mg，拉米夫定300mg。而齐多夫定单用治疗时，推荐剂量为每天500mg～600mg，分次服用，也有每日服用1000mg的临床报道。拉米夫定单用治疗时，推荐剂量为拉米夫定每日300mg。可选择服用150mg每日2次或300mg每日1次。由此可知，齐多拉米双夫定片的组合形式，并不是减量联用，而是足量联用，这一点也是与其他同类药品联用的不同之处。

因此，齐多拉米双夫定片的组方形式，齐多夫定与拉米夫定这样两个化学结构和药理作用机制都十分相似的同类药物联用，与相同药效但不同药理作用机制的同类药物联用不同，的确非常特殊。也许正是这样特殊的组方，才可以更好的应对艾滋病这样一个特殊疾病的治疗，所谓“重病用猛药”吧。

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