北京中医药大学东直门医院　　吕媛　罗佳晶

疼痛是人类的第五大生命体征，而其中的癌痛则是癌症患者最常见、最难以忍受的症状之一。据统计，约1／3接受癌症治疗的病人和超过2／3的进展期癌症病人都会出现疼痛，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，严重影响癌症患者的生活质量。控制疼痛（包括癌痛）是患者的基本权益，也是医务人员的职责所在。

一、癌痛产生的原因

癌痛产生的原因复杂多样，有些是因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨骼、软组织等所致，我们称之为肿瘤相关性疼痛。在癌症治疗的过程中，手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等也可能导致癌痛，我们称之为抗肿瘤治疗相关性疼痛。另外，由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等，还有可能导致非肿瘤因素所致的疼痛。一般来说，癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。

中医对疼痛的认识，在祖国医学的经典著作中也有较为详细的描述。《内经》记载：“经脉流行不止，環周不休，寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”中医认为，只有人体内的经脉气血流行不止，才能使脏腑得到濡养，进而发挥正常功能。如果因六淫七情内外诸因导致气滞、血凝、血脉不通，则会产生疼痛。根据疼痛的病因病机、部位的不同，其表现特点亦有不同，如“症瘕”“积聚”“石瘕”“瘿瘤”“乳岩”等。内伤疼痛的原因很多，但不外乎虚实，即“不通”与“不荣”。所谓“不通”，即情志不畅、宿食积滞、寒、湿、痰饮、瘀血等因素均可引起气运失调、气机逆乱、血脉瘀阻、经络不通等实证，不通则痛。所谓“不荣”，即肿瘤日久、正气受损、气血阴阳不足、脏腑经络失于荣养或温煦，均可引起各类虚证，不荣则痛。临床上，中晚期癌症患者的疼痛多以虚实夹杂之证出现。

二、癌痛评估的原则

癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提，应当遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。

医师在诊疗过程中应该对癌症患者进行疼痛筛查，应当客观、准确、直观、便捷地对疾病作出诊断、评价以及记录，并在此基础上进行详尽的癌痛评估。疼痛是一种主观感受，因而在对疼痛程度进行评价的过程中应相信病人的主诉，尊重患者的评价和表达，任何人都不能主观臆断。

三、癌痛治疗的原则

“规范的疼痛处理”（Good　Pain　Management，GPM）是目前倡导的镇痛治疗观念，因为只有做到规范化，才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。

癌痛的治疗，应当遵循综合治疗的原则，但一般应以药物治疗为主。以药品来控制癌症疼痛，也是最常用的方式。根据《精神药品临床应用指导原则》《麻醉药品临床应用指导原则》、世界卫生组织（WHO）“三阶梯止痛”原则和《NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范》，临床上制定了个体化治疗方案，要求应因病、因人施治，实现癌痛的个体化治疗。同时，临床上有许多患者采用非药物止痛疗法来缓解癌痛，比如针灸疗法、推拿按摩疗法、身心疗法、音乐疗法、热疗法、高强度聚焦超声疗法以及神经阻滞疗法等，也都取得了不错的效果。这些非药物疗法有自己独特的优势，安全有效，无成瘾性和无戒断性，操作简便易行，不良反应少，极大地丰富了癌痛综合治疗方法。

根据患者的病情和身体状况，止痛治疗手段应灵活多变，可多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，以提高镇痛效果，及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，进而提高患者的生活质量。

四、癌痛治疗药物的选用

临床常用的西药止痛药分为非阿片类、阿片类及辅助性止痛三类。

1．非阿片类止痛药

原则上应优先选用口服剂型。对于轻至中度的疼痛，若患者无禁忌症，无出血性疾患、过敏史及血小板低下等，首选阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾体类镇痛药物（WHO第1阶段）。使用对乙酰氨基酚，建议650mg／4h或1g／6h，最大剂量不超过4g／d；使用布洛芬，建议最大剂量不超过3200mg／d。若有需要，可短期注射使用酮洛酸氨丁三醇，15～30mg／6h，切勿连续使用超过5天。使用非甾体类镇痛药时，要小心评估可能发生的副作用，如胃肠道出血、溃疡、肾功能低下等。而且，此类药物都有“天花板效应”，若已使用至最大量，但仍无法达到良好的止痛效果，则应改用其他药物或联合其他辅助用药或阿片类制剂。

2．阿片类止痛药

阿片类止痛药可通过活化中枢神经系统中的阿片受体，产生包括镇痛在内的多种药理作用。该药品分为天然生物碱和人工合成的阿片类镇痛药，前者临床常用的为吗啡、可待因等，后者临床常用的为哌替啶、喷他佐辛等。使用非阿片类止痛药后，如果镇痛效果不佳或疼痛程度加剧，可考虑加用弱阿片类药物［如可待因、曲马多等（WHO第2阶段）］。若可待因的使用剂量已达到60mg／4h或曲马多的使用剂量已达到100mg／4h，但仍无法理想止痛，则应该转换成吗啡（无天花板效应）。对于晚期癌症患者，为改善患者的生活质量，一般可不限制吗啡的用量。当长期应用一种阿片类制剂出现了耐受时，可考虑更换另一种制剂来增加药物的镇痛效果，减少药物的副作用。一般来说，即便患者对一种阿片类药物耐受，更换其他药物后仍然会有镇痛效果。

3．辅助性止痛药

适时加上辅助性止痛药，将有助于减轻癌症患者的痛苦，增加患者对癌症治疗的顺从性。

在推广癌痛规范化治疗中，中成药的使用也较为普遍。中医药治疗疼痛历史悠久，古方众多，在中医理论指导下积累了丰富的临床经验。中医在癌痛治疗中的作用主要包括以下三个方面：①止痛作用。根据疼痛症状特点和病理机制，施以理气、活血、散寒、解毒等方法，通过疏通与扶正、协调阴阳气血、平衡经络脏腑而缓解疼痛②改善阿片类药物的不良反应。阿片类药物最常见的不良反应是便秘，其次是恶心呕吐。对于阿片类药物的不良反应（尤其是便秘），中医可根据其辨证特点用药，往往会取得较好的疗效。③与癌痛三阶梯治疗相结合。中医和西医虽然对疼痛的病理机制认识不同、用药不同，但对癌痛病人的治疗理念是一致的，同样可以用客观的方法评价病人对疼痛程度变化的主观感受，以评价中医干预方法是否有效；同时，在治疗中，提倡与“三阶梯止痛”原则相结合。

根据癌症和疼痛的病因、病理机制，治疗药物按功能主治可分为活血消症止痛、解毒消症止痛、理气止痛、清热止痛、散寒止痛、益气止痛等几个类型，常用剂型包括口服剂型、注射剂型、外用剂型等。在临床应用时，应该首选口服剂型，在中医辨证前提下，可酌情选用其他剂型。

（1）口服剂型代表药物：①活血消症止痛类，如金龙胶囊、复方斑蝥胶囊、复方夏天无片等；②解毒消症止痛类，如华蟾素胶囊（片）、西黄丸等；③理气止痛类，如元胡止痛片、气滞胃痛颗粒等；④清热止痛类，如六神丸、新癀片等；⑤散寒止痛类，如桂参止痛合

剂、草乌甲素片等；⑥益气止痛类，如参芍片；⑦养阴止痛类，如阴虚胃痛颗粒。

（2）注射剂型代表药物：复方苦参注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液等。

（3）外用剂型代表药物：湿润烧伤膏、如意金黄散、消痛贴膏等。

四、患者和家属需要积极配合治疗

在癌痛治疗过程中，患者及其家属的理解和配合至关重要。止痛治疗是癌症综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益，且多数癌痛是可以通过药物治疗进行有效控制的。临床常用的止痛药物（如吗啡及其同类药物）在癌痛治疗时引起“成瘾”的现象极为罕见。

治疗过程中，癌痛患者应主动向医护人员如实描述疼痛的情况，并在医师指导下进行止痛治疗，按要求规律服药，不宜自行调整止痛方案和药物（如种类、用法和剂量等）。同时，患者要密切观察、记录药物的疗效和不良反应，并遵医嘱定期复诊，及时与医务人员沟通交流，调整治疗目标及治疗措施，以获得持续、合理、安全、有效的治疗。