江苏省中医院　　周竹琇

五苓散出自《伤寒杂病论》。关于五苓散，赵羽皇在《古今名医方论》中说：“五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外水饮之首剂也。”有学者考证，五苓散原名“猪苓散”“五味猪苓散”，后逐渐简称为“五苓散”。《伤寒杂病论》中共有11条文涉及该方，包括《伤寒论》中的第71—74条、第141条、第156条、第244条、第386条，以及《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证并治”中的第31条、“消渴小便利淋病脉证并治”中第4条和第5条，其药物配伍、主治病机、服用方法、现代应用等方面均值得研究。下面，我们逐个进行分析。

一、药物配伍

在《伤寒杂病论》中，五苓散的组成为猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝，5药比例为5∶3∶3∶3∶2。对此，伤寒学派代表医家成无己分析道：“水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒，泄饮导溺，必以咸为助，故泽泻为使。桂味辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥，散湿润燥，可以桂枝为使。”

是不是看不懂？我帮您“翻译”一下，这句话的大意是：方中猪苓、茯苓为甘淡之品，猪苓走散以利水道，茯苓利小便、化气为主，为利水除湿之要药；泽泻利水渗湿；白术培土制水，利水又兼健脾；桂枝温阳化气兼以解表，加强通导利水之效。诸药合用，补化相生，温阳助肾化气，促进尿液生成，使停蓄之水自小便排出；同时，还可健脾化湿，促进水液疏布全身，治疗阳虚气化不利、水饮内停。五苓散是具有代表性的调节水液代谢方，甚至可以这么说：不论是否兼有表证，均可酌情用之。

不过，有学者认为：五苓散方中虽然用了大量通利小便的药物，但其根本目的仍在于“通阳”，比如：方中就用了少量桂枝以增加通阳之效。“三焦者，相火用事”，而阳气可为三焦气化提供动力，三焦气化复常则气血津液代谢归于正化，故得出五苓散证实质上是三焦不利证的结论。

二、主治病机

五苓散主要治疗太阳蓄水证、水逆证、水痞等。《伤寒论》曰：“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”意思是：如果大汗后出现脉浮、微热等太阳经气受损的情况，此时阳气不足，膀胱气化无力，小便不利，水液同时不可疏布，会出现口渴、饮水渴不解的表现。而当水饮内停，停蓄膀胱，阳气不能蒸化水液于全身时，则口渴而燥欲饮水；但是，水入体内与停饮相合，下焦蓄水，饮入之水不得疏布而上逆，出现入水则吐的水逆证。水痞证为下法误伤中阳，导致阳不化气，水饮内停，脾胃气机阻滞形成心下痞满，予泻心汤不得解，人口渴烦躁、小便不利，是水饮停蓄的表现。

《金匮要略》曰：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，五苓散主之。”指的是痰饮停运，阻滞气机，饮邪上扰。除此之外还有烦证、渴证、霍乱吐泻，其基本病机都为水气内停、气化不利。五苓散表里同治、外疏内利，化水饮，通膀胱，祛痰饮，解表邪。名老中医赵锡武先生认为五苓散证之“渴”与“小便不利”不是膀胱蓄水所致的，而是由于机体对水气的运化和分布能力下降造成的，与药物配伍中所述的五苓散作用机理相吻合。

三、服用方法

《伤寒论》曰：“上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”由此可以看出，其剂型为散剂，可能是取其发散之性，内散水饮，外散表邪。白饮即白米粥，以白米粥调和散剂，利用白饮之热加强五苓散之阳气，同时饮暖水，共助药力。服药后“汗出”，代表津液疏布恢复正常。

关于剂型，现代研究发现，五苓方的散剂疗效显著优于汤剂组，其原因可能是五苓方中一组非挥发低极性分子在汤剂中的含量仅为散剂中的1／450，且此成分存在利尿活性，对水通调蛋白的表达具有一定的影响，因此提出了“五苓宜散不宜汤”的观点。国医大师唐祖宣先生亦认为将散剂改为汤剂效果更佳，并强调五苓散应注意浓煎，嘱患者频频服用，以保证临床疗效；针对严重呕吐的患者，可以每小时温服用1～２次，告知患者适当饮用热水，以取微汗为宜。

四、现代应用

由于五苓散之作用几乎涉及全身水液代谢，因此临床广泛用于多种水液代谢障碍及类似疾病。

1．小便障碍

对于肾病综合征、慢性肾衰竭等泌尿系统疾病以小便障碍为主要表现者，尤其是肾衰竭病人（常见小便量少甚至无尿、全身浮肿，此外还可能有不欲饮食、恶心呕吐等），适用五苓散。根据上文病机的讨论可以看出，小便不利为蓄水证，恶心呕吐为水逆、水痞证的表现，为较典型的水饮停蓄的表现，正符合五苓散的适应证。此外，通过加虎杖、车前草、桃仁等清热利湿药、活血化瘀药，用于尿频、尿急、尿痛、前列腺肥大等，亦有较好的疗效。

2．水肿

腹水、心包积液、膝关节滑膜炎、卵巢囊肿、眼睑水肿等多由于水液潴留所致，而五苓散可促进一身水液代谢，故此时也可选择五苓散。比如，有学者使用四君子汤合五苓散治疗肝硬化腹水，不仅可有效保护肝脏，还可显著增加患者的排尿量，提高血清白蛋白水平，降低谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平。不过，对于局部水肿需注意肿胀部位不应出现红热，而且用药的同时需注意对原发病灶的治疗。

3．慢性心力衰竭

心衰病人多以阳虚为本，水饮、痰瘀阻滞心脉为标，病变部位主要在心，涉及脾、肺、肾三脏；而阳虚水泛型水肿以脾肾阳虚为主，水饮内停，甚则上犯，出现气喘、心悸、面部四肢浮肿等情况。名中医丁书文教授认为：对于慢性心衰患者，无论是否有水肿、尿量有无，均可使用五苓散配伍。有研究显示，常规西药治疗联合五苓散加减配合可明显提高24小时尿量、提高左心室射血分数。

4．消渴

如糖尿病、尿崩证等，此类疾病以口渴为主要表现。《伤寒论》中多次提及五苓散用于“口渴”，且欲饮但饮水不得缓解，这与消渴证的表现相似。从病机分析，因水液疏布异常，饮入的水液不能分布于周身，因此不能缓解口渴的症状。五苓散通过温阳化气和健脾布津的功效，调节津液运化，使其正常分布，从而达到治疗口渴的目的。

5．呕吐、腹泻

《伤寒论》曰：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”病症表现类似急性胃肠炎、病毒性肠炎，辨证为水湿中阻，脾胃运化失调，气机升降失常，表现为呕吐、腹泻，可应用五苓散温阳化气利水、恢复脾胃运化功能，缓解呕吐和腹泻的症状。

6．其他

对于慢性咳喘、湿疹、斑秃、自汗、盗汗、带下等证属水饮内伏、水湿内停者，表现有口渴、小便不利等症状，根据辨证均可使用五苓散治疗。不过，需要注意的是，五苓散药性偏温，对于具有热性征象的疾病，临床应用时应排除在五苓散的治疗范围之外，或应用其他药物配伍使其对症。

五、总结

结合《伤寒杂病论》原文分析病机、药物配伍含义及现代应用可以发现，五苓散利水的作用不仅是治疗下焦蓄水或单纯的渗水，而是通过温阳化气、健运中焦、通利水道的作用，推动体内滞留的水液布散，使其下行于膀胱、运转于周身，促进和调整全身的水液代谢，推陈宿水、迎新水，从而达到津液疏布流畅，濡养脏器的功效。