首都医科大学附属北京安贞医院　　刘治军　于春刚

俗话说“一分钱一分货”，药是不是也越贵越好？如果是，价格更高的氯吡格雷是不是更好？之前这药确实很贵，但“集采”之后降价很多，可否用它把便宜的阿司匹林换掉？

先别急着回答，下面我们一起来寻找答案。

冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，预防措施包括一级预防和二级预防。在药物治疗方面，抗血小板治疗是冠心病心血管事件预防的重要内容，而阿司匹林和氯吡格雷就是其中的两个“当家花旦”——阿司匹林是120多岁的“老大哥”，而氯吡格雷是20多岁的“小老弟”，它们都能预防血小板聚集形成血栓。但是，在冠心病的预防中，孰优孰劣呢？下面，我们简单比较一下。

第一回合：一级预防

冠心病一级预防是指没有患冠心病之前的预防。主要针对本身患有如高血压、糖尿病、高脂血症并同时伴有早发心血管病家族史的一些高危人群，通过控制危险因素，预防或延缓动脉粥样硬化形成及冠心病的发生。在这方面，阿司匹林拥有冠心病一级预防的适应证，是“持证上岗”的；而氯吡格雷就没有此适应证：这一回合，阿司匹林胜。

第二回合：二级预防

冠心病二级预防就是对已经被确诊为冠心病患者，治疗并预防冠心病进一步发展（如心绞痛甚至心肌梗死）。除了生活方式的改善外，药物治疗尤其是抗血小板治疗，要贯穿患者终生。因此，一般建议患者终生服用阿司匹林。“阿司匹林可以抗血小板，难道氯吡格雷不是？我用氯吡格雷不一样吗？”有此疑问的人不在少数。尤其是随着“集采”后氯吡格雷的价格大幅下降——基本实现了“氯吡格雷自由”——很多人都在盘算着把之前服用的阿司匹林换成氯吡格雷。不过，这种做法合理吗？我们从比较中见真知，看看在冠心病的二级预防中，阿司匹林和氯吡格雷谁是“优等生”？

1.适应证

药品的适应证是用药的基本规则。阿司匹林的适应证包括冠心病的一级预防和二级预防，可以用于稳定性冠心病的长期（终生）治疗，除非有禁忌或不耐受。而氯吡格雷的适应证主要是：①急性冠脉综合征（ACS），通俗来说就是冠心病的“急症”，但对于冠心病急症被控制且达到稳定状态后（如ACS后12个月）就没有适应证了。②研究发现，近期（3个月以内）发生过心肌梗死、缺血性脑卒中和确诊的外周动脉疾病，也可以使用氯吡格雷治疗。

2.指南或共识

国内外临床专家的指南或共识反映了主流专家的观点，也是临床药物治疗的重要参考信息。

根据国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会联合发布的《冠心病合理用药指南（第2版）》，对慢性稳定型心绞痛（稳定性冠心病的主要类型）患者的抗血小板治疗，“建议每天服用低剂量阿司匹林（I/A推荐），不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷”。根据中华医学会心血管病学分会发布的《稳定性冠心病诊断与治疗指南2018》，对稳定性冠心病患者的抗血小板治疗，推荐“所有的稳定性冠心病患者每天服用小剂量阿司匹林（I/A推荐），若不能耐受阿司匹林，建议每日服用氯吡格雷（I/B推荐）”。

从这两个重量级的学术团体的推荐来看，阿司匹林都是最高级别（I/A）推荐的“优等生”，只有当阿司匹林不耐受或存在应用禁忌时，才会退而求其次地选择氯吡格雷。

3.专家建议

目前，国内外权威专家均建议：对于冠心病长期二级预防，首选阿司匹林，只有在阿司匹林不能耐受的情况下可以选择氯吡格雷。阿司匹林不耐受或禁忌人群包括：①对阿司匹林或其成分过敏的患者；②曾因服用阿司匹林诱发哮喘发作的患者；③服用后有严重胃肠道不良反应的患者；④服用后血尿酸升高甚至诱发痛风发作的患者；⑤肿瘤患者必须服用甲氨蝶呤且剂量超过15mg/周时，禁忌合用阿司匹林。

基于阿司匹林抗血小板、预防血栓的证据更充分，所以不建议患者用氯吡格雷代替阿司匹林用于冠心病的二级预防。而且，由于代谢酶CYP2C19的活性缺失，约14%的中国患者服用氯吡格雷是无效的。

最后，我们回答一下文章开头的问题：①药品不是越贵越好，也不是越新越好，适合您的才是最好的。②不能因为“之前价格高，现在降价了”，就琢磨着把阿司匹林换成氯吡格雷，阿司匹林虽然120多岁了，但是宝刀未老，仍然是冠心病预防中的“优等生”。另外，有任何用药问题，都请先与专业的医生、药师沟通，切不可自作主张。