北京市海淀医院　　于琪

小柴胡汤是一首千古名方，始载于东汉张仲景所著《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》是“六经辨证”的综合体现，书中将伤寒和杂病分为厥阴病、少阴病、太阴病、太阳病、阳明病和少阳病6种——不同的病对应着不同的方，其中“和解少阳”的代表方就是小柴胡汤。

可见，要想准确把握小柴胡汤，正确理解“和解少阳”是关键。但“和解少阳”是中医专业术语啊，又如何快速理解——别急，今天药师就为您慢慢拆解。

一、“和解少阳”是关键

1.何谓“少阳”

小柴胡汤主治少阳病枢机不利，如《伤寒杂病论》所云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

上面所述即为少阳证的主要表现。少阳，中医学经脉名，包括手少阳、足少阳二经与三焦、胆二腑；位置位于太阳与阳明之间——其中，太阳主表，敷布阳气以卫于外；阳明主里，受纳阳气以支援内脏；少阳居于半表半里之间，转枢内外，为人体阴阳气机升降出入开合的枢纽。

这样的解释其实仍很抽象，我们再打个比方：如果将人体比作一座城池，那么太阳、少阳和阳明就分别代表城外、城门和城内。当战火纷乱、硝烟四起的时候，为避免祸起萧墙、免除后顾之忧，深谙用兵之道的将军必会布重兵于城内以守百姓安危，同时命精兵强将驻于城外以挡外敌入侵，此时城门位置的守御就相对薄弱了——类似的，太阳、阳明强而少阳弱，故少阳抵抗外邪的能力远不及前者。当敌人突破城外的防守，马上就要攻入城内之时，也就是外感病邪由表入里、由寒转热的中间过渡阶段，敌人攻势十分猛烈，病性依然属热，而病位既不在太阳之表，也不在阳明之里，既不远在城外，但也尚未进入城内——只在城门处的少阳徘徊。城内的重兵前来城门支援，阳气与邪气激战，表现在人体上的症状就是往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食等，其病势绵延，久久不能祛。此类病症即属少阳证，我们所讲的“小柴胡汤”正是应对这一类病症的代表方剂。

2.怎么“和解”

讲完了“少阳”，我们再来说说“和解”。

不知道大家是否有过类似的疑惑：为什么少阳证要“和解”，而不是其他更能代表祛邪治病的词语呢？这就得从中医治疗的“八法”说起了。“八法”包括“汗、吐、下、和、温、清、补、消”。金代医家成无己在其所著《伤寒明理论》中说到：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利。其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可以矣。”少阳证与太阳证不同，因为不是表证，所以禁用发汗；也和阳明证不同，因为入里未成实，所以禁用攻下；此外，虽有胸满证，也不同于有形之痰，所以禁用涌吐法。而且，由于少阳证之邪在半表半里，寒热交替出现，故也不宜用“温、清、补、消”各法。

这样，“八法”中去掉了“七法”，独剩一“和”——而细论诸法之宗，无不以和为目的，少阳证病机为枢机不利，所以和解枢机就成了治疗少阳证的主要方法。

当少阳证之时，少阳阳气始升，其气尚微，所以人体阳气较弱，故当扶正；又遇外邪由表入里，故加之以祛邪——因此，对于少阳证，总的治疗原则就是扶正与祛邪并施：于内增加兵力，将病邪阻挡在少阳，避免邪入阳明造成阳明腑实证；于外清除一切邪气。

其实，自古及今，历代医家从未停止过对“和法”的研究。有人说“和法”为法外之法，其内涵与外延至今仍无法定论。查阅文献得知，众多医家认为：《伤寒论》之“和法”基于阴阳、表里、水火、虚实，其立义之高，实不可与其他“七法”相提并论。

《伤寒杂病论》一书中提到小柴胡汤的条文共计23条，分布于“太阳”“阳明”“少阳”“厥阴”“瘥后劳复”等章节。结合小柴胡汤和解少阳的主治，我们不妨这样理解：“和解少阳”有狭义和广义之分，狭义的指病邪位于少阳的半表半里之症，广义的指无论太阳、阳明、少阳、厥阴病，还是外感内伤各科杂症，不论男女老幼，凡是有“少阳病”者，皆可用之。正如《方剂学》中对“和法”的定义：“通过和解与调和的方法，使半表半里之邪或脏腑阴阳表里失和之证得以解除的一种治法。适用于邪犯少阳、肝脾不和、寒热错杂、表里同病等。”

二、组方配伍很重要

对于兵家（医家）来说，有了用兵之法（治疗原则）之后，剩下的就是排兵布阵（组方配伍）了。小柴胡汤中共有7味药（包括柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草），全方寒热并用，有补有泻，对外病可表里双解，对内伤杂病也可协调和解。主治：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。

下面，我们按“君臣佐使”的组方原则，详细说说小柴胡汤。

（1）君药：柴胡。柴胡苦微寒，入肝、胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏泄。

（2）臣药：黄芩。黄芩苦寒，归肺、胆、脾经，清泄少阳半里之热，又主降泄，与升散的柴胡配伍，一升一降，一散一清，是和解少阳的基本结构。

（3）佐药：半夏、生姜和人参、大枣。先说第一组，半夏、生姜均归脾、胃经，其中半夏辛温，燥湿化痰，降逆止呕；生姜辛温解表，温中止呕。两药和用，可治疗胆气犯胃导致的胃失和降。人参甘温，扶正以祛邪；大枣甘温，益气以抵御病邪内传。若少阳之证，邪从太阳传入少阳，此时正气本虚，而人参、大枣能够益气健脾，使邪无向内之机。

（4）使药：甘草。甘草味甘，一能助人参、大枣扶正气，二能调和诸药。

原方“去滓再煎”，使药性更为醇和、药汤之量更少，既提高了患者服药的依从性，又减少了汤液对胃的刺激，避免停饮至呕。全方诸药合用，扶正祛邪，理气和胃，泻热除烦，降逆止呕，使上焦得通、津液得下，身濈然汗出而解。

从古至今，历代医家不断对小柴胡汤的病机及方义进行探索，力求接近仲景组方原意，但临证时仍需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，真正做到辨证论治，灵活选药，使小柴胡汤成为守卫机体的一把利刃。

三、临床应用要知道

经查阅相关文献，张仲景《伤寒杂病论》中运用小柴胡汤的情形有以下13种：①往来寒热，不欲饮食或不能食，呕或干呕；②胸胁满痛，脉浮细；③头痛发热，脉弦细；④呕而发热；⑤伤寒瘥以后，更发热；⑥热如血室，经水适断；⑦腹中痛，阳脉涩、阴脉弦；⑧胸胁满，潮热，或呕，或大便溏；⑨胸中满，烦，目赤，两耳无所闻；⑩胁下满，发热，手足温，口渴；⑾胁下硬满，呕吐，舌白苔，不大便；⑿胁下及心痛，腹满，潮热，无汗，脉浮；⒀心下满，不欲食，恶寒，手足冷，脉沉紧，即阳微结证。

随着现代医学的发展及学者对小柴胡汤研究的不断深入，其临床适应证也在不断扩大，现小柴胡汤已不再单纯用于发热性疾病，对消化系统、内分泌系统、呼吸系统、心脑血管系统等都有很好的疗效，近年来也有用其治疗肿瘤与血液系统疾病的记载。临床上，只要切准病机，抓住本方精髓，即可做到异病同治，将其运用到各类病症的治疗中——比如，在治疗新型冠状病毒肺炎的专方清肺排毒汤中，就包含小柴胡汤的底方。

张仲景一生创立了诸多方剂，都为后世广为流传。小柴胡汤作为应用最为广泛的千古名方之一，至今在我国传统医学宝库中仍占有举足轻重的地位。传承经典，体味仲景之本意，医家对小柴胡汤的研究与探索任重而道远。