北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心　　齐红艳

硝酸酯类药物是治疗心血管疾病最古老的药物之一，其为内皮依赖性血管扩张剂，是重要的一氧化氮（NO）外源性供体。正常内皮细胞可产生NO，维持生理功能的正常；而当内皮损伤失去完整性时，便无法产生充足的NO，导致血管痉挛、狭窄，故需要硝酸酯类药物提供外源性NO。

硝酸酯类药物能扩张静脉血管、动脉阻力血管，减轻心脏前后负荷，有利于保护心功能，对心室重构产生有益作用；扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，早期应用，可明显缩小心肌梗死范围；降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。根据作用时间的长短，硝酸酯类药物可分为3类：长效硝酸酯类药物，代表药物为单硝酸异山梨酯，含有1个硝基；中效硝酸酯类药物，代表药物为硝酸异山梨酯，含有2个硝基；短效硝酸酯类药物，代表药物为硝酸甘油，含有3个硝基。可能大家发现了：含硝基多的药物，作用时间短；反之，含硝基少的药物，作用时间长。

那么，在服用硝酸酯类药物期间，有哪些注意事项呢？下面，我们以单硝酸异山梨酯缓释片为例，简单地了解一下。

注意一：口服给药不含服

心绞痛急救药硝酸甘油需要舌下含服，这我们都知道——那单硝酸异山梨酯缓释片呢？是不是同样需要舌下含服呢？

答案是否定的：不必舌下含服，口服即可。不过，为什么都是硝酸酯类药物，给药途径却不一样呢？让我们简单地了解一下。

这是因为，硝酸甘油有肝脏首过代谢效应，口服生物利用度仅为8%，而舌下含服的生物利用度可达80%；与硝酸甘油不同，单硝酸异山梨酯无肝脏首过代谢效应，口服生物利用度约为90%：所以，硝酸甘油必须舌下含服，而单硝酸异山梨酯缓释片可以口服给药。

注意二：急性发作不选它

单硝酸异山梨酯的优势十分明显：口服吸收迅速完全，无肝脏首过代谢效应，生物利用度约为90%，摄食对药物吸收无明显影响，药效维持长达10～14小时。无肝脏首过代谢效应，这就减少了个体内和个体间的血药浓度差异，使得药物临床作用可以预见和重现。既然它的优势这么多，那心绞痛急性发作时，可不可以选用单硝酸异山梨酯呢？

答案是：不可以。简单来说，单硝酸异山梨酯的起效时间相对较久，约为30～60分钟，不可用于心绞痛急性发作。药物起效时间的快慢与亲脂性（脂溶性）有关，而对于硝酸酯类药物来说，硝基数多少决定脂溶性强弱，所以硝酸甘油（含3个硝基）的脂溶性＞硝酸异山梨酯（含2个硝基）的脂溶性＞单硝酸异山梨酯（含1个硝基）的脂溶性。因此，相比单硝酸异山梨酯，

硝酸甘油更容易进入血管平滑肌细胞，起效速度更快；而单硝酸异山梨酯只含有一个硝基，且含有羟基，水溶性更强，这些药动学特点决定了其不能快速起效，不能迅速缓解冠心病急性症状，不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗——短效硝酸酯类适宜治疗心绞痛急性发作，并用于降低心绞痛发作的频率和程度。

注意三：偏心给药防耐药

硝酸酯类药物耐药，指连续使用硝酸酯类药物后，血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。耐药大体可分为以下3种：

（1）假性耐药：与神经内分泌反向调节和血管容量增加有关。早期即出现，即一开始的24～48小时应用大剂量硝酸酯类药物就无预期的血液动力学效应。

（2）真性耐药：指用药后血管本身功能因素所致的耐药现象。最常见，任何硝酸酯类药物连续应用48～72小时后产生效应降低，耐药现象发生迅速，而经过一个短的停药期后，耐药现象消失。

（3）交叉性耐药：指使用一种硝酸酯类药物后，抑制或削弱不同制剂或不同给药途径的其他硝酸酯类药物，或NO供体药物及内源性NO的作用。推测耐药机制与硝酸酯类药物共同的生物转化环节有关。

那么，为及时纠正减弱甚至缺失的治疗效果，我们应该如何判断自己是否耐药了呢？

我们可以观察是否有以下表现：①运动耐力下降、心绞痛发作频繁；②为了达到同样的治疗效果，必须加大给药剂量；③长期相同剂量给药，治疗效果下降；④无药期心绞痛阈值下降（即心绞痛发作更频繁）。

硝酸酯类药物一旦发生耐药，不仅意味着疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响——所以，保证硝酸酯类药物不发生耐药，非常重要。为此，临床较常采用间歇给药法，即保证提供每天8～12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度，也就是我们所说的“偏心给药”，以避免耐药。那么，硝酸酯类药物是如何进行偏心给药的呢？我们可以通过表1简单地了解一下。

注意四：饮酒增加低血压

服用单硝酸异山梨酯期间禁止饮酒，否则会增加低血压和昏厥的风险——因为乙醇与硝酸酯类药物都具有舒张血管的作用，作用累加而引起风险。如不慎饮酒而发生的低血压（出现头晕或昏厥等症状），应立即坐下或躺下。

注意五：缓释片可掰开服

虽然是缓释剂型，但单硝酸异山梨酯缓释片是可以掰开服用的——这通过阅读药品说明书或观察药片上的刻痕就可以找到答案。无论是整片还是半片（沿刻痕掰开），服用前均应保持完整，用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。

需要强调的是：单硝酸异山梨酯还有另一种缓释剂型——单硝酸异山梨酯缓释胶囊，而这种药物不可以掰开服用，不要混淆。

注意六：发生头痛有办法

头痛是硝酸酯类药物最常见的不良反应，发生率约为10%～30%。头痛可能出现在开始

治疗时，与剂量有关，多为轻到中度，但通常在治疗1～2周消失。对于头痛，口服对乙酰氨基酚一般可以缓解——但是，如头痛不耐受，有以下2个办法：

（1）可以从半量（半片）开始，如30mg、qd或25mg、qd，2～4天后调整至足量。

（2）选择长效制剂，如单硝酸异山梨酯片，20mg、bid。

把前面几个注意事项连起来，可以得到一个关于单硝酸异山梨酯缓释片的用药口诀：

口服给药不含服，

急性发作不选它。

偏心给药防耐药，

饮酒增加低血压。

缓释片可掰开服，

发生头痛有办法。

现在，关于单硝酸异山梨酯缓释片，你有没有多一些了解呢？