首都医科大学附属北京友谊医院　　程晟

春末夏初，随着海水温度的回升，海产品开始大量上市，成为餐桌新宠。新鲜的鲅鱼、海虾、螃蟹、海螺、蛤蜊、皮皮虾等诱惑着“吃货”来大快朵颐，大口喝酒。但是，在痛快吃海鲜、喝啤酒之后，很多人却开始“痛”了——夜半关节肿痛来袭，久别的痛风又发作了。

难道曾经“痛风”过的人从此就和海鲜、啤酒绝缘了吗？欲知答案如何，且看下面几个问题。

问题一：什么是痛风？诱发痛风的原因是什么？

人体内存在一种叫作嘌呤的有机化合物，其在能量供应、代谢调节等方面起着十分重要的作用——但凡事皆过犹不及，痛风即因嘌呤过多而诱发。简单来说，痛风是因为身体里的嘌呤代谢产生的尿酸过多，或者体内尿酸不能及时分解和排出，长时间“高浓度”滞留在血液中，最后在关节部位形成结晶，引起急性的炎症、疼痛等症状。

当血液中的尿酸水平升高超过一定标准（非同日2次检测＞420μmol/L）时，被称为高尿酸血症。高尿酸血症是导致痛风的重要原因；但是，高尿酸血症患者却并不一定就会发生痛风。现代医学科学认为，无症状高尿酸血症、亚临床痛风、痛风、难治性痛风是一个连续、逐渐进展的病理生理和临床过程。随着疾病的进展，患者会出现多系统的受累，例如：①痛风引起的关节损害严重时，可以造成关节的骨质破坏，关节的活动、功能受限，严重的患者甚至可以导致关节畸形；②尿酸沉积在肾脏，会引起肾功能的损伤，如果任其发展，可引起痛风性肾病、尿毒症；③高尿酸血症还与心血管疾病的发生和发展息息相关，是多种疾病（如高血压、代谢综合征、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病和其他心血管疾病）的独立危险因素。

所以，我们不能轻视高尿酸血症和痛风，要进行合理的预防和积极的治疗。

问题二：哪些生活方式改善有利于预防高尿酸血症/痛风？

高尿酸血症/痛风是和生活习惯、生活方式密切相关的疾病。研究发现，与标准体重相比，体重增加的人群，痛风发生率升高；而减轻体重不仅可以降低尿酸水平，还能降低痛风患者急性发作的频率。另外，长期高热量饮食、大量饮酒也和痛风的发生有密切关系。

作为对照，饮食中如果能保证充足的蔬菜、水果、低脂(或脱脂)奶摄入，以维持足够的钾、镁、钙等离子水平，并尽量减少饮食中的油脂量(特别是饱和脂肪酸含量较高的动物性油脂)，则不仅可以降低痛风的发生率，还可以有效地降低血压。

特别需要注意的是：部分食物中的嘌呤含量高，如各种动物内脏(肝、肾、心、脑)、骨髓、海鲜类、菠菜、新鲜芽菜、发酵食品、高汤等，应尽量避免食用。所以，虽然春末夏初正值海鲜新鲜上市之时，机不可失，但高尿酸血症患者和痛风患者食用前还应三思：吃海鲜、喝啤酒确实很爽，可也会增加嘌呤的摄入，减少尿酸的排泄，进而大大增加痛风发作的机会。聪明如你，一定知道怎么做吧？

此外，尿酸的溶解度也和温度有关：气温越低，尿酸在血液中的溶解度越低，尿酸就越容易结晶沉积，诱发痛风。所以，尽管现在天气十分温暖，但笔者还是要提前敬告大家：如果你特别喜欢在秋冬季吃火锅、喝浓汤，则应加倍关注体内的尿酸水平，因为此时痛风更容易急性发作。

问题三：高尿酸血症/痛风患者如何进行药物治疗？

首先，虽然并不是所有的高尿酸血症都必然导致痛风，但即便没有痛风发作，单纯的高尿酸血症也可造成人体的损伤。因此，早期发现、规范治疗、长期监测血尿酸水平，对于改善患者病情、延缓脏器损害非常重要。比如，在常规体检中，我们应注意：对于无其他合并症的患者，当血尿酸≥540μmol/L时，建议开始降尿酸药物治疗；对于有高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、慢性肾脏病２期的患者，建议在血尿酸≥480μmol/L时就开始降尿酸药物治疗。别嘌醇和苯溴马隆是无症状高尿酸血症患者最常用的药物。

对于明确诊断为痛风的患者，对血尿酸水平的控制应更为严格：当血尿酸≥480μmol/L时，就要开始降尿酸药物治疗。痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁者，建议血尿酸≥420μmol/L时就开始降尿酸药物治疗。需要注意的是，对于痛风急性发作的患者，建议在完全缓解2～4周后再开始降尿酸治疗；正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，可以不停用降尿酸药物。别嘌醇、苯溴马隆是痛风患者降尿酸的常用药物，除此之外，也可以选择非布司他。

需要强调的是，在痛风发作的急性期，我们治疗的目标是缓解疼痛和急性炎症反应，而不是单纯降低尿酸。所以，此时一般不用别嘌醇、苯溴马隆、非布司他等降低尿酸的药物。这是因为：在痛风急性期，患者的尿酸水平通常很高，如果用降低尿酸的药，将引起尿酸水平突然降低，导致关节腔内的不溶性结晶体析出，从而加重局部关节的刺激症状。推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或止痛抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸、依托考昔、塞来昔布等）；对这些药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素。对于严重的急性痛风发作，建议使用2种或2种以上药物治疗，包括秋水仙碱与止痛抗炎药、秋水仙碱与口服糖皮质激素联合使用——由于止痛抗炎药和糖皮质激素会增加消化道溃疡的发生，一般不联用。

问题四：高尿酸血症/痛风的治疗药物都有哪些特点？

由前文可知，高尿酸血症/痛风的治疗药物主要包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆、秋水仙碱，以及双氯芬酸钾、布洛芬、塞来昔布等止痛药物，那么，它们都有什么特点呢？让我们简单地了解一下。

（1）别嘌醇：能够减少体内尿酸的合成，从而降低尿酸浓度、预防痛风发生。使用时，一般从小剂量开始，并根据肾功能调整剂量。需要注意的是，部分患者对别嘌醇有过敏反应，甚至有极少数患者可出现严重皮疹。目前认为，一种特殊基因——HLA-B*5801阳性的患者严重皮疹的发生率高。因此，建议有条件的患者服用别嘌醇之前做HLA-B*5801基因检测。同时，患者服用别嘌醇期间需合理补充水分，以促进尿酸排泄，辅助病情康复。此外，孕妇、哺乳期妇女、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下患者禁用别嘌醇。

（2）非布司他：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。作用类似别嘌醇，可以抑制尿酸生成。曾经有传言非布司他可引起心脏损害——但根据目前的研究，尚无法确定非布司他与心血管血栓事件存在因果关系。非布司他主要通过肝脏代谢，但轻中度肝损伤患者可以使用，重度肝损伤患者则不建议使用。

（3）苯溴马隆：可以促进尿酸的排泄，特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症/痛风患者。由于苯溴马隆服用时对胃肠道有一定的刺激，建议饭后服用。治疗期间，需大量饮水以增加尿量——值得特别强调的是，治疗初期每日饮水量不得少于1.5～2L，以免因排泄的尿中尿酸过多导致尿酸结晶。患者还需定期测量尿液的酸碱度：为促进尿液碱化，可同时服用碳酸氢钠片。此外，建议在服药期间定期监测肝功能。

（4）秋水仙碱：是从秋水仙属植物秋水仙中提取的一种生物碱，是第一种用于痛风的抗炎镇痛药物；还可预防降尿酸药物治疗初期痛风的发作。秋水仙碱剂量越大，副作用的风险和程度越大。与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗急性痛风发作同样有效，且不良反应明显减少。服用秋水仙碱期间，如发生呕吐、腹泻等不良反应，应减小用量，严重者应立即停药。秋水仙碱和红霉素、克拉霉素、环孢素、利托那韦、地尔硫卓等药物存在相互作用，同时使用应慎重。

（5）双氯芬酸钾、布洛芬、塞来昔布等止痛药：均为痛风急性期的一线用药，建议早期足量服用。为减少胃肠道不良反应，建议首选依托考昔、塞来昔布等。服用这类药物后如果出现消化道刺激症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等，应及时停药。此外，服药期间注意定期监测肝肾功能，同时避免长期大剂量服用。