北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心　　齐红艳

尽管新型降糖药物层出不穷，但对大多数人来说，一提起糖尿病治疗药物，首先想到的应该还是二甲双胍（胰岛素或许也是“首选”，本系列后期将会系统介绍，敬请期待）。二甲双胍通过抑制肝糖原分解，减少肝糖输出，增加脂肪组织与肌肉对葡萄糖的利用，减少葡萄糖在肠道的吸收来降低血糖——强大的功效配合低廉的价格，自然而然地将它变成全球应用最广泛的口服降糖药物，在我国也有30余年的临床应用经验。而且，二甲双胍不仅具有良好的“单兵作战”的能力，“联合作战”（与其他药物联用）的效果同样显著，安全性值得肯定，在预防心血管并发症方面也显示出了明确的作用。

虽然如此，但想必大家都听过“最熟悉的陌生人”的说法吧——二甲双胍就是这位“陌生人”，具体使用时还是有一些讲究的。话不多说，今天我们就来简单地了解一下这位“最熟悉的陌生人”。

注意一：剂型会有很多种

目前，单一成分二甲双胍的剂型包括：普通片（250mg/片、500mg/片、850mg/片）、缓释片或胶囊（500mg/片或500mg/胶囊）、肠溶片或胶囊（250mg胶囊、500mg/胶囊）。不同剂型药物给药后溶出的释放方式不同：普通片在胃内崩解释放；肠溶片和肠溶胶囊在肠道崩解释放；缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。

这里为大家介绍一下二甲双胍缓释片的结构，其可以简单概括为6个字——“外相包裹内相”（图1）。

内相结构由亲水和疏水材料混合而成为膜结构，包裹着二甲双胍的有效成分。遇水后，内相膜结构会发生部分溶解（图2），而不是全部溶解，这就大大减少了二甲双胍有效成分溶出的速度，从而减少了对胃肠道的刺激。

外相结构是一种凝胶骨架材料，包裹多个内相。外相遇水后会迅速膨胀——最大可膨胀至15mm以上（图3），而15mm是人体幽门的直径，这就意味着它无法通过幽门，只能滞留于胃中；此时，从内相膜结构中缓慢释放出来的药物通过外层释放，有序经过幽门，在有效吸收窗（小肠上段）被充分吸收。外相聚合体基质是可溶的，会在15个小时之内逐渐分解，因此不会造成胃肠道梗阻。这就解决了一天服用多次的问题，可以一天1～2次服用，提高了患者服药依从性。

注意二：服药时间各不同

为减少不同剂型二甲双胍的胃肠道反应，它们的服药时间也有所不同。比如，对于普通片、缓释片、缓释胶囊，建议餐中或餐后服用，可减少胃肠道反应；而肠溶片或肠溶胶囊，为避免药物在胃中溶解，建议餐前服用。

至于服药频率，二甲双胍缓释片每天服用1～2次；普通片、肠溶片、肠溶胶囊每天服用2～3次，如果患者没有胃肠道反应，为提高患者用药依从性，可以每日服药2次，每次1000mg。

服药前仔细阅读过说明书的人可能会有疑问：二甲双胍的血浆半衰期只有5.1小时，为什么二甲双胍片可以每日服用2次呢？是不是太少了呢？其实并没有，这是因为二甲双胍能同时分布于红细胞储藏室，使全血消除半衰期达到17.6小时，完全可以每日服用2次。

注意三：最大剂量存差异

研究显示，当二甲双胍每日剂量为1000～2000mg时，药效呈剂量正相关；最佳有效剂量为2000mg，二甲双胍普通片最大日剂量为2550mg，肠溶片、肠溶胶囊和缓释片、缓释胶囊最大日剂量为2000mg。

这里简单说说“剂型转换”的情况：当从二甲双胍普通片转换为缓释片时，若服用剂量在2000mg以下，推荐等剂量转换；如果普通片剂量超过2000mg，肠溶片、缓释片转换为2000mg。患者在进行剂型转换时，大可不必担心药效上会有差异，因为等剂量二甲双胍缓释片1次/日与普通片2次/日或3次/日降低糖化血红蛋白（HbA1c）的能力相当。

注意四：相互作用应注重

二甲双胍为水溶性物质，在体内不经药酶代谢，不与血浆蛋白结合，故相对较少与药酶诱导剂、抑制剂及血浆蛋白结合率高的药物发生相互作用。归纳发现，二甲双胍的药物相互作用主要包括如下几种（表1），服用时需格外注意。

注意五：不良反应勿惊慌

凡是药物，在治疗疾病的同时或多或少都会有一些不良反应，二甲双胍也不例外。

（1）二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应。为减少或避免胃肠道反应，二甲双胍应从小剂量开始服用，比如每次250mg或500mg，每日2次；逐渐加量，并于1～2周左右调整剂量至2000mg/日，非缓释制剂分次随餐服用，或改成1次/日的缓释制剂。相比普通片每天需多次服用，缓释片每天一次的服药方式具有更好的胃肠道耐受性，可提高患者的用药依从性。另外，二甲双胍的胃肠道反应多发生在治疗早期，多数患者随着治疗时间的延长可逐渐耐受或症状消失。

（2）低血糖反应，相关症状通常表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等，严重者还可出现精神不集中、躁动、易怒甚至昏迷等。其实，在各类降糖药中，二甲双胍引起低血糖的风险非常低，单药很少引起低血糖反应；但是，当与胰岛素及磺脲类降糖药联用时，其引起低血糖的风险会增加。除胰岛素及磺脲类降糖药外，“【注意四】相互作用”中提到的西咪替丁、雷尼替丁、氨苯蝶啶、地高辛等药物可抑制或竞争二甲双胍经肾脏排泄，也会增加低血糖的风险。因此，若联用二甲双胍与以上药物，患者需警惕发生低血糖，熟知低血糖的症状，必要时及时口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等。

（3）乳酸酸中毒——需要强调的是，只要掌握好二甲双胍的禁忌证（关于禁忌证，下文会有详细的说明），一般不会造成严重的乳酸酸中毒。另外，还有两点需要患者知晓：第一，只有在排除禁忌证的情况下，医生才会开具二甲双胍；第二，若服用过程中出现了禁忌证，则应立即停用二甲双胍。

注意六：本身并无肝肾毒

如果说大家对二甲双胍这种物美价廉的药还有顾虑的话，那可能就是所谓的“肝肾毒性”了——那么，二甲双胍到底有没有肝肾毒性呢？答案是：没有。

二甲双胍不经肝药酶代谢，在肝脏中经有机阳离子转运蛋体转运，本身无肝毒性；二甲双胍是小分子物质，水溶性好，大部分原型经肾脏排泄，清除迅速，本身无肾毒性。所以，朋友们完全可以打消这种顾虑。

注意七：胰岛素的好搭档

“药，能少吃就少吃，能不吃就不吃”，这是很多人的内心想法——那么，对于2型糖尿病患者来说，如果后期启动了胰岛素治疗，那还有没有必要保留前期服用的二甲双胍呢？答案是：有必要。

二甲双胍可改善肝脏和肌肉组织的胰岛素抵抗，与胰岛素联用，可进一步降低HbA1c，使血糖达标率更高，体重增加更少，胰岛素用量减少，低血糖风险降低，让患者获益更多。既然联用的好处这么多，那当然有必要保留！

其实，不仅2型糖尿病患者，1型糖尿病患者在胰岛素治疗基础上也可加用二甲双胍，尤其适合胰岛素使用剂量较大、体重增加明显的患者。

注意八：这些情况必须停

二甲双胍安全有效，还能改善胰岛素抵抗，而且不存在“肝肾毒性”，优势这么多，那是不是所有的糖尿病患者都可以服用二甲双胍，或者已经服用二甲双胍的患者可以一直服用呢？答案是否定的：出现以下这些情况，就不宜服用，我们通常称之为二甲双胍的禁忌证。

（1）中度（3b级）和严重肾功能衰竭或肾功能不全［CrCl＜45mL/min或eGRF＜45mL/(min·1.73m2)］时，肾脏清除二甲双胍减少，造成二甲双胍蓄积，增加低血糖和乳酸酸中毒的风险。

（2）肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，增加乳酸酸中毒的风险，因此，血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者避免使用二甲双胍。

（3）可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克。

（4）严重感染和外伤，外科大手术，临床有低血压和缺氧等。

（5）任何急性代谢性酸中毒，包括乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒。

（6）急性酒精中毒、酗酒。酒精在体内代谢过程中会消耗大量的氧，而在缺氧或无氧的情况下，葡萄糖代谢后生成的乳酸会增多，导致乳酸酸中毒风险增加。

（7）维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。

（8）碘造影剂与二甲双胍竞争性通过肾脏排泄，合用可导致乳酸酸中毒和急性肾衰竭。对于接受注射碘造影剂的患者，若肾功能正常，造影前不必停用二甲双胍，造影后停用48～72小时，复查肾功能正常可继续用药；若肾功能异常，造影前48小时停用，造影后停用48～72小时，复查肾功能正常可继续用药。

最后，不知道细心的朋友是否发现了：把每一段的标题连在一起就是一首帮您记忆的顺口溜哦！

剂型会有很多种，

服药时间各不同。

最大剂量存差异，

相互作用应注重。

不良反应勿惊慌，

本身并无肝肾毒。

胰岛素的好搭档，

这些情况必须停。

（本系列待续）