北京市房山区良乡医院　　田晓芳

华法林是一种经典的口服抗凝血药物，主要用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后房颤、心脏瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。华法林的效果不可谓不强大，作用不可谓不关键；但是，因治疗窗窄，过程中需频繁监测INR值，且抗凝作用易受多种食物和药物的影响，患者服药时总不免“提心吊胆”，近些年来在某些治疗领域逐渐被新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯等）替代。那么，华法林真的可以“光荣退休”了吗？

答案当然是否定的！对于一些情况，华法林不可替代，包括：①预防瓣膜性房颤引起的血栓栓塞并发症；②预防机械瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症；③某些特殊人群，如重度肾功能不全、哺乳期患者。

所以，在新型口服抗凝药层见叠出的当下，“老药”华法林的地位仍然举足轻重。但是，问题绕了一圈又回来了：对于华法林，如果服药剂量不足，容易发生血栓；而过量服用，又容易发生出血。那么，我们如何服用华法林才能做到“游刃有余”呢？今天，药师将华法林的服用方法简单归纳为8个“定”，希望可以帮到大家。

一、定规

定规，即固定药品规格和生产厂家。“规格”方面相对简单：目前，国内的华法林主要有国产（2.5mg/片）和进口（3mg/片）两种规格，患者谨记不可自行调整药量。其实，即便药量不变，但药品的种类不同，也可能出现问题，这就涉及到“厂家”：药品的生产厂家不同，药品制备工艺也有所不同，两者不可等量替换——也就是说，服用不同厂家同等剂量的华法林，抗凝效果并不完全相同。因此，建议服用华法林的患者不要随意更换厂家，要固定药品的规格和厂家购药。如遇特殊情况，必须更换厂家时，也应在医生或药师的指导下进行。

二、定量

定量，即严格按照医生或药师建议的剂量用药，包括：①不自行加量，避免发生出血反应；②不自行减量，避免抗凝不足，发生血栓。另外，如果服药非整数片，建议使用刀片切割器准确分割药片，避免用手掰，以防剂量不准而影响治疗效果。

三、定时

定时，即每天固定时间服药——华法林饭前或饭后服药均可，但最好固定，便于记忆，也避免漏服。此时，我们可以设定闹钟或者使用七天药盒提醒服药。

四、定补

定补，即固定4小时补服用药，这又可进一步细分为两种情况：①忘记服药在4小时之内，想起来时应尽快补服相同剂量的华法林；②忘记服药超过4小时，切勿补服，第二天正常服药即可，不能因为忘记服药而在第二天加倍用药。另外，需要强调的是，如果连续2天忘记服药，请立即就医咨询。

五、定检

定检，即定期抽血检查INR值（国际标准化比值）。服用华法林的个体差异大：有的人可能服用半片就能达到抗凝作用，而有的人可能需要服用2片甚至更多。为了进行个体化治疗，临床需要监测INR值，判断抗凝强度，及时调整给药剂量。

一般来讲，INR值通常需要控制在2～3之间，人造心脏瓣膜患者需控制在2.5～3.5之间。抽血时无需空腹，监测频率应根据每个人的出血风险确定。一般建议：在INR达标前，每日或隔日监测；之后的2周内，每周2～3次；如果INR值达到稳定，每周1次；之后2周持续稳定，每4周1次。如果需要调整剂量，重新按上述监测频次进行监测。

目前，临床可以通过检测华法林的代谢相关基因CYP2C9和作用靶点相关基因VKORC1，同时结合患者的年龄、性别、身高、体重、民族等情况，帮助患者制订华法林的初始给药剂量，进一步缩短INR值达标所需的时间，减少抽血次数。

六、定观

定观，即定期观察。出血是华法林最主要的不良反应，因此在服药期间，应注意观察是否有出血情况：如果发生牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜瘀斑、月经过多等轻微出血情况，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测；如果发生出血时间较长且不能自行停止，如鼻出血、皮下淤血逐渐扩大等情况，可以先行停用一次华法林，观察或就医；如果发生肉眼血尿、黑便或血便、颅内出血等严重出血情况，应立即停用华法林，并即刻就医。

七、定食

定食，即稳定饮食结构。华法林是通过拮抗维生素K而发挥抗凝作用的，食物中所含的维生素K会影响其疗效，因此服药期间建议保持相对稳定的饮食结构，避免饮食大幅波动，比如不要一次性大量食用含维生素K的食物。但是，这并不是说需要彻底避免食用含有维生素K的食物，而是需要保持平衡、相对固定的膳食，不要轻易改变饮食结构或添加营养品，也不要特意偏食或禁食某种食物。

作为参考，维生素K含量高的食物有：菠菜、包心菜、苣买菜、白菜、香菜、芥兰叶、莴苣叶、薄荷叶、黄瓜皮、荷兰豆、油菜籽油、橄榄油、黄豆油、开心果、绿茶、动物肝脏类等。维生素K含量低的食物有：面包、谷物、奶制品、水果、红茶、可乐、咖啡等。

八、定制

定制，即个性化定制联合用药方案。因病情需要，患者除了服用华法林外，往往还会同时服用多种其他药物，而很多药物（包括西药和中草药、中成药），都会与华法林产生相互作用，从而增加患者发生大出血或血栓并发症的风险。因此，患者每次就医或改变正在服用的药物时，请一定告诉医生或药师“我正在服用华法林”，以保证医务人员为您个性定制合适的联合用药方案。

同样，为方便大家参考，我们将可能影响华法林抗凝作用的药物整理成了表格（表1、表2）。　

综上，“定规”“定量”“定时”“定补”“定检”“定观”“定食”“定制”，即为正确服用华法林的8个“定”，您记住了吗？