首都医科大学附属北京安贞医院　　周洋

大家应该都看过自己的血脂化验单吧？根据经验，只要在化验单上看不到提示结果异常的箭头，心里就总能踏实一些——话说，那些或上或下的箭头确实也容易弄得人心里七上八下。

但是，没有提示结果异常的箭头不代表血脂就是正常的：在现实生活中就有这么一部分人，虽然化验单上未显示血脂异常，但医生却给他们开了降血脂药物。此时，无论是作为旁观者还是当事人，大家不免会疑惑：明明结果未显示异常，为什么医生还要开降脂药物？结果都正常，这药到底需不需要吃？又应该怎么吃？还有一点：血脂高不高，究竟“谁”说了算？

在回答这些问题前，我们先看看下面两个不同的血脂化验单（图1、图2）。　

图1　传统血脂化验单　

图2　按不同人群划分的血脂化验单

图1是传统的血脂化验单，除了给出检查结果外，还给出了相应检查项目的参考范围。图2是按不同人群划分的血脂化验单，其与图1最大的不同是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（nonHDL）这两个检查项目，参考区间部分是根据正常人群、高危人群和极高危人群给出的参考区间。在这个化验单的底部，还注明了符合哪些条件的人为高危人群和极高危人群。大家可以根据自身情况“对号入座”，明确自己属于哪一种人群，并根据相应人群的参考范围判断自己的血脂水平是否处于合适水平。

为进一步说清前面提到的问题，我们接着往后看。

问题一：为什么血脂水平合不合适要分人群？

医学研究表明，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇（nonHDL）、甘油三酯（TG）等血脂水平控制在一定范围内，可以有效地降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病率。ASCVD包括心肌梗死、稳定或不稳定心绞痛、脑卒中、外周动脉疾病等常见的心脑血管疾病。其属于慢性疾病，是血管内膜长期受到各种危险因素（如高血压、高血糖、吸烟等）的损伤，导致血管壁上胆固醇和脂质沉积，形成动脉粥样硬化斑块而引起的。这些斑块可能破裂或破碎，导致血管堵塞，引发心肌梗死、脑卒中等严重的心血管事件。

近些年来，世界范围内的研究显示，人们血脂的合适水平随着每个人ASCVD的发病风险的不同而不同，每个人发生ASCVD风险的高低不仅取决于其血脂水平的高低，还取决于同时存在的疾病以及其他可能的导致ASCVD的危险因素的个数和水平。对于血脂水平相同的人来说，其他情况的不同也会使他们发生ASCVD的风险显著不同。由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的血脂水平对ASCVD超高危或极高危患者而言则属于过高了。因此，2023年，我国最新的《中国血脂管理指南》推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估和分层，对于ASCVD发病风险不同的人群，血脂的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的血脂水平和血脂的治疗目标也有所不同。

问题二：怎么判断自己属于哪类人群？

首先，根据患者是否患有ASCVD，可以分为两种情况：①如果患者已经确诊ASCVD疾病，则需要预防疾病进一步加重或复发，即进行二级预防；②对于尚无ASCVD的人群，则需要采用适当的措施预防患病，即进行一级预防。

先说第一种情况。在已确诊ASCVD的人群中，如果发生过≥2次严重ASCVD事件，或发生过1次严重ASCVD事件但同时合并≥2个高危险因素，则列为超高危人群，不符合上述情况的其他ASCVD患者，列为极高危人群。至于严重ASCVD事件、高危险因素具体都包括哪些项目以及ASCVD人群的血脂目标判断流程，大家可以参考图3，这里就不再赘述。　

图3　ASCVD人群血脂控制目标判断流程

再说第二种情况。在尚无ASCVD的人群中，符合以下3个条件之一者，直接列为高危人群，不需要再进行ASCVD10年发病风险评估：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②年龄≥40岁的糖尿病患者；③CKD3～4期。不具有以上3种情况的个体（包括＜40岁的糖尿病患者），对未来10年间ASCVD总体发病风险进行评估时，可按照LDL-C和/或TC水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素个数（如吸烟、HDL-C＜1.0mmol/L、年龄≥45（男）/55（女）岁）进行10年发病风险评估，低危、中危和高危人群10年发病平均风险分别为＜5%、5%～9%和≥10%。对于ASCVD10年发病风险为中危的人群，如果年龄＜55岁，则还需进行ASCVD余生风险的评估。具有以下任意2个或以上危险因素者，ASCVD余生风险为高危：①收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg；②非HDL-C≥5.2mmol/L；③HDL-C＜1.0mmol/L；④体重指数≥28kg/m2；⑤吸烟。非ASCVD人群血脂控制目标值判断流程见图4。　

图4　非ASCVD人群血脂控制目标值判断流程

另外，在诊疗过程中，每位患者的实际情况可能较为复杂，特别是对于风险评估结果为中危的人群，是否启动药物（如他汀类）治疗有时难以确定。在这种情况下，医生还会考虑结合ASCVD的风险增强因素：如果患者还合并有多个风险增强因素，则更倾向于按高危处理。

问题三：不同心血管疾病风险人群适合的血脂水平是多少？

如果问大家“三高”具体是哪三“高”，估计很多人都能秒说出答案：高血压、高血脂、高血糖。但如果继续追问“高”有何判断标准，可能不少人就会被“高血脂”难住了——其实，“高血脂”这个叫法并不准确，准确的叫法应该是血脂异常，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高或者高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。临床上，医生通常会特别关注患者LDL-C的水平，这是因为：LDL-C是导致动脉粥样硬化的主要致病性危险因素，故LDL-C也被俗称作“坏胆固醇”。研究显示，LDL-C每降低1mmol/L，患者发生ASCVD的概率可降低20%～23%，因此，绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标。

由于胆固醇在不同危险人群中引发心血管事件的危害有差异，因此LDL-C水平具体需要降到多少要因人而异。对于已经患ASCVD，且发生过≥2次严重ASCVD事件，或发生过1次严重ASCVD事件但同时合并≥2个高危险因素的超高危人群，建议将LDL-C水平控制在＜1.4mmol/L，且较基线降低幅度＞50%，极高危人群则需控制在＜1.8mmol/L，且较基线降低幅度＞50%。对于未患ASCVD的人群，中、高危人群LDL-C水平应＜2.6mmol/L，低危人群应＜3.4mmol/L。

另外，对于高甘油三脂血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、LDL-C水平极低等人群来说，仅将LDL-C作为首要目标存在一定的局限性——此时，建议同时将非HDL-C作为次要降脂靶点，其代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇，不论患者是否接受他汀类药物治疗，非HDL-C较LDL-C均能更好地预测上述人群的ASCVD风险。不同人群的非HDL-C目标水平等于对应人群LDL-C目标值加0.8mmol/L。

问题四：正常人应该多长时间检查一次血脂水平？

血脂异常的检出主要依靠健康体检和常规血脂检查。早期发现血脂异常并监测血脂水平变化，是评估ASCVD风险并有效预防ASCVD的重要基础。血脂筛查的频率和检测指标建议如下：

（1）对于年龄＜40岁成年人，每2～5年进行1次血脂检测（至少包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；≥40岁成年人，每年至少应进行1次。

（2）ASCVD高危人群，应根据个体化防治的需求进行血脂检测，其中至少包括1次Lp(a)检测。

（3）家族性高胆固醇血症先证者的一级和二级亲属，均应进行血脂筛查，以便及早检出，及早干预。血脂检查的重点对象为：①有ASCVD病史者；②存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；③有早发心血管疾病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD），或有家族性高脂血症患者；④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

最后，药师再和大家说几句心里话：“血脂异常”是个沉默的杀手，其发病是一个缓慢的过程，通常没有明显症状和异常体征，仅有很少一部分人会出现黄色瘤，因此极易被人们忽视——然而，其会导致冠心病、脑卒中等多种严重疾病，往往发现时已为时已晚。因此，为了更好地预防ASCVD疾病，大家应根据自身情况定期进行血脂水平监测，根据自己的ASCVD发病风险确定血脂控制目标值；如出现异常，应在医务人员的指导下通过改善生活方式和/或采用降脂治疗等方式，严格控制自己的血脂水平。多项研究的荟萃分析结果一致提示：LDL-C降幅越大、持续时间越长，ASCVD风险下降越多。可见，血脂控制是个持久战，需要大家长期关注和控制，才能真正有效地预防心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件，拥有健康的生活。

希望这篇文章能帮助读者朋友们判断自己患心血管疾病的风险、找到适合自己的血脂水平，预防心血管疾病发生，从而更健康、幸福地生活——当然，也切莫忽视改善饮食、积极运动的作用哦！