无名却有奇效

——论痛泻要方的正确打开方式

包头市中心医院　　邬璟

腹泻，中医称之为泄泻，是指以排便次数增多，便质稀溏，甚至泻出如水样为主症的病症。古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，二者只有轻重之分，但无明确区别，现临床一般统称泄泻，常见的有肾虚泄、湿热泻、食积泻、脾虚泻和肝郁脾虚泻等。在现代医学中，急性肠炎、慢性肠炎、腹泻型肠易激综合征等疾病亦常有泄泻的表现。

一、泄泻的病因和病机

泄泻的病位主要在脾胃和大小肠，和肝肾密切相关，其中主脏在脾，主要致病因素为湿，即《难经》所谓“湿多成五泄”。中医认为，小肠具有分清泌浊的作用，意指小肠会将食物进一步消化分解成清浊两部分：“清”的部分即食物的精华，被小肠所吸收，上输于脾；“浊”的部分即食物残渣和部分水液，则下注大肠形成粪便，或进入膀胱形成尿液。

小肠分清泌浊的过程需要脾的运化功能作为动力。所以，若脾的运化功能受到损害，则小肠分清泌浊的作用也将被累及。而感受外邪、饮食所伤、情志失调等因素都可能影响脾的运化功能，导致小肠分清泌浊的作用减弱，生理功能无法顺利进行，水食全部进入大肠，引起泄泻。

二、治疗泄泻常用药物

了解了泄泻的病因和病机，我们再来看看治疗泄泻常用的中药都有哪些。中医素来强调辨证论治，对于泄泻亦不例外——根据证型以及症状的不同，常用药物包括：

（1）对于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿导致的泄泻，可以应用藿香正气散进行治疗。

（2）对于湿热泄泻，症见泄泻腹痛，肛门灼热，或身热口渴，通常需要清热燥湿、分利止泻，可以应用葛根芩连丸或芍药汤进行治疗。

（3）对于食滞胃肠所致泄泻，症见腹痛矢气腹泻，泻下之物秽臭如败卵，舌苔厚腻，则需要消食导滞、和中止泻，可以用保和丸进行治疗。

（4）对于脾胃虚弱型泄泻，症见大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，食后脘闷不舒，通常用健脾益气、化湿止泻的方法来治疗，常用药物是参苓白术散。

（5）对于肾阳虚衰引起的腹泻，以黎明泄较常见，即天一亮或者将近黎明时出现腹痛、肠鸣音、腹泻等表现，也就是我们常说的“五更泻”，需要健脾温肾、涩肠止泻，可以使用附子理中丸、四神丸进行治疗。

三、痛泻要方的正确打开方式

1.什么是痛泻

其实，除以上几种常见的分型外，还有一种泄泻非常典型，表现为排便次数增多，便质稀溏，泻必腹痛，泻后仍痛，周而复始反复发作，中医临床称之为“痛泻”。痛泻是肝脾不和的一种表现，中医认为“泻”病位在脾、“痛”病位在肝，脾虚则泻，肝实则痛，脾虚肝实故而又痛又泻。

痛泻的主要临床表现为腹痛泄泻，这与湿热泄泻或食伤腹泻并无二致，但本质和后者却显著不一样。明代医家吴鹤皋在《医方考》中明确说明了痛泻与伤食腹痛的辨证区别：“此与伤食不同，伤食腹痛得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败本贼也”。即痛泻多由土虚木乘，肝脾不和，脾失健运所致，其特点是泻必腹痛，泻而痛不止；而伤食所引起的腹痛，泻后则痛止，治疗时应予以区分。

对于痛泻，中医主张使用痛泻要方治疗。

2.痛泻要方是何方

“痛泻要方”，最早载于“金元四大家”之一朱丹溪的《丹溪心法·泄泻篇》中，书中虽无方名，但所列药味（防风、白芍、白术、陈皮）与现行的痛泻要方完全一致，并标明治“痛泻”二字，主要功效为“抑木扶土”（调和肝脾），凡肝强脾弱者应用即有效。此方出自《景岳全书》引刘草窗方，因张景岳称之为“治痛泻要方”，故得名。

关于它的方名：原名白术芍药散（《古今医统大全》所记载），在《叶氏女科》中称其为白术防风散，而在《不知医必要》中又名防风芍药汤，在《医方考》中引作“痛泻要方”，而《医林纂要》中引作“痛泻丸”。虽然其在不同的古代典籍中方名不同，但处方组成都是一致的。

3.痛泻要方的组方

痛泻要方的组方虽然非常简单，仅包括白术、白芍、陈皮、防风等4味药，却很精妙——下面，我们就用正确的打开方式仔细感受这些精妙之处。

白术味苦、甘，性温；归脾、胃经。甘补渗利，苦温而燥，主以温补扶正，兼能祛除水湿。善补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎，治脾胃气虚、脾虚水肿、痰饮、表虚自汗及胎动不安。方中重用苦温之白术，补脾燥湿，为君药。

白芍味苦、酸，性微寒；归肝、脾经。具有养血养阴、柔肝止痛、平抑肝阳的功效，被誉为“肝家要药”。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，正如陈士铎所说：“夫平肝之药，舍白芍实无第二味可代”，与白术配伍，为臣药。

陈皮味苦、辛，性温；归肺、脾经。辛香行散，苦燥温化，既调理脾肺气机升降而理气调中，又燥湿理气而化痰浊，凡气滞湿阻、痰壅之证皆可投用。治中焦气滞证尤佳，兼寒者最宜。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，使气行则痛止，为佐药。

防风味辛、甘，性微温；归膀胱、肝、脾经。防风既可散外风、胜湿邪而发表止痛，也可祛内风而止痉，历来为治风通用药，散外风、息内风皆宜，治风寒、风热及表证夹湿皆可，风寒湿三邪客体用之最宜。防风燥湿以助止泻，为脾经引经药，故为佐使药。此方尤妙在用防风：防风专入肝脾二脏，辛能散肝郁，正如《黄帝内经》所言：肝欲散，急食辛以散之。

纵观此方，白术苦燥湿，甘补脾，温和中；白芍寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。四药相合，健脾疏肝，气机调畅，痛泻自止。全方具有补缓之中寓有疏散的配伍特点，体现了泻肝木而益脾土的治法。

4.痛泻要方的应用

痛泻要方的辨证要点包括：肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，常受情绪影响而反复发作，同时舌苔薄白，两关脉不调，左弦而右缓。现代临床上，常用本方治疗急慢性肠炎、慢性结肠炎、肠易激综合征等——只要辨证属脾虚肝旺者，无论新病久病皆可用之。

与此同时，以痛泻要方为基础方，针对不同的“痛泻”可以加减化裁应用：①如腹痛剧甚，倍用白芍，加甘草、木香，以甘缓止痛，或加延胡索止痛；②大便如水样，加茯苓、车前子以利水止泻；③寒泻，加附子、炮姜以温脾；④大便中夹有未完全消化的食物，加山楂、神曲、麦芽以助消化；④舌苔黄腻者，加黄连以清热；⑥久泻不止，加炒升麻以升阳止泻；⑦肛门坠胀、疲乏无力者，加黄芪、党参；⑧黏液多加茯苓、薏苡仁、莲子；⑨脓血便加旱莲草、地榆炭、白头翁。再如，脾胃气虚配合四君子汤；脾胃虚寒配合理中汤；脾肾虚寒配合四神丸；等等。

但需要注意的是，阳明湿热和热毒的腹痛腹泻者忌用本方。方中白术为苦燥之品，而陈皮和防风为辛香温燥之品，不适合有热症的“痛泻”患者，因此临床使用前一定要辨清证型，保证安全用药。