山东中医药大学附属医院　　齐明月

一提到感冒，更为大家熟知的肯定是麻黄汤和桂枝汤——但是，在金元时期，有些医家认为麻、桂诸方每受季节所限，不能常年使用，且麻、桂药性猛，运用不好反而容易引起各种问题，于是便有了“畏惧麻桂如虎”的说法。为了解决这个问题，张元素创立了药备六经、通治四时的九味羌活汤，打破了麻、桂剂一统解表方的局面，开创了解表剂的另一模式——羌、防剂。

一、九味羌活汤的组方之妙

九味羌活汤出自元朝医家王好古《此事难知》（书中引张元素之论述），全方由9味草药组成：羌活9g、防风9g、苍术9g、细辛3g、川芎6g、白芷6g、生地黄6g、黄芩6g、甘草6g。主治外感风寒湿邪，内有蕴热证。风寒湿邪束于肌表，皮毛闭塞，阳气不得外达，所以恶寒发热，无汗头痛；寒湿伤于经络，气血运行不畅，所以肢体酸痛。口苦、口渴，是内有蕴热；脉浮，是邪尚且在表。因此，治疗当以解表为主，同时兼顾里热。

九味羌活汤的组方中有两个显著特点：一是体现了分经论治的基本结构，是分经论治的代表方。根据张仲景的六经传变规律，其顺序为太阳—阳明—少阳—太阴—少阴—厥阴：羌活散太阳之寒，防风驱太阳之风；若风寒不解，传入他经，白芷可断阳明之路，黄芩可断少阳之路，苍术可断太阴之路，细辛可断少阴之路，川芎可断厥阴之路。季节不同，邪气也不同，可随证加减使用。二是寒热并用，是一种寒热两性药物同用于一方的治法，它的特点是既能够保留药物固有的四性及功用优势，又可以通过合理的组合搭配抑制各自在治疗中的弊端。九味羌活汤中羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷等皆为辛温药物，方中加入入肺经可清气分热的黄芩及入血分可清血分热的生地，不仅针对邪热内蕴，更关键的是制约了辛温药物的燥烈之性。细究本方：

——羌活为君药。日常生活中，大家一定有这种体验：晾衣服的时候，即便阳光不足，但只要有风衣服就干得很快，这就是风的力量。羌活有个外号恰好就叫“退风使者”，其味辛而气升，性过于散，可用之引经以通达上下，则风去而湿消。从辽宋金元时期开始，本草书籍中便明确记载了羌活具有解表、祛风湿、止痛的功效，因此，这里也把羌活当作君药。

——防风和苍术为臣药。防风与苍术可发汗祛湿，帮助羌活解表。防风有个外号叫“百枝”，形容其无孔不入，凡是风邪能到的地方，防风也可以，足见其祛风力之强。苍术是一味很神奇的燥湿药，在九味羌活汤中，更是能发挥双向调节的作用。《伤寒论》里有提到，肌表被寒所遏会导致人体不出汗，其实湿邪也可以，当湿困无汗时，可用苍术来发汗；另外，湿邪还能让人汗出不止，当湿热在肌表，扰乱营卫，会让人出非常多的汗，这时候依然要用苍术。因此，九味羌活汤有汗无汗皆可用。

——细辛、川芎、白芷、黄芩、生地为佐药。细辛、川芎、白芷散风寒，宣湿痹，行气血，除头痛身疼，有佐助之功。生地、黄芩清泻里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，起佐制之效。

——甘草为使药。“国老”甘草顾护中焦脾胃，调和诸药的寒、热、散、收之性。

二、九味羌活汤的加减之法

此方虽名为“九味”，但并不一定必须全数搬用，临床可以有所变通，即“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之”。比如，若没有“口苦而渴”的症状，但患者舌苔白腻厚，则可把黄芩、生地去掉，而加入枳壳、厚朴，舌苔白腻而厚代表寒湿之象比较盛，通过行气的方法可以起到化湿的作用；若湿邪较轻、肢体酸楚不严重，可去苍术、细辛以减温燥之性；若肢体关节剧痛，可加独活、威灵仙、姜黄等以加强宣痹止痛之力；若里热甚而烦渴，可配以石膏、知母清热除烦止渴；厌食者，加焦山楂、炒麦芽助消化；呕吐者，加竹茹、苏叶降逆止呕；咳嗽者，加杏仁、厚朴宣肺止咳。

此外，九味羌活汤也常用于治疗头痛，若头痛以后头痛牵连项部为特点，重用羌活；以前额部为甚，重用白芷；头顶痛或两侧头痛明显，重用川芎；头痛牵引牙痛者，重用细辛。

三、九味羌活汤的临床之道

《此事难知》中载：“经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，则其变不可胜数，故此立法，使不犯三阳禁忌。解利神方：九味羌活汤……”又载：“若急汗，热服，以羹粥投之；若缓汗，温服之，而不用汤投之也。脉浮而不解者，先急而后缓；脉沉而不解者，先缓而后急。”以上说明九味羌活汤立方为解表，且风寒表证初起，无论有汗无汗，皆可服之。其后又载：“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。”可见此方应用范围之广。那么，就让我们一起了解下九味羌活汤都可以治疗哪些疾病吧。

1.风寒感冒

古往今来，坊间一直流传着这么一句话：“四季感冒方，九味羌活汤。”与麻、桂剂相比，九味羌活汤发汗风寒之力较为平和，为四时发散通剂。诚如吴崑《医方考》引易老（注：易老，张元素之号）自序云：“此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。用之以治四时瘟疠，诚为稳当。”九味羌活汤对于上呼吸道感染发热患者，只要辨证是“外感风寒，夹热夹湿”，都有较好的解热效果。也就是说，九味羌活汤不仅具有疏风解表除湿的治本功效，同时具有解热镇痛抗炎的作用，可以取得较好的“标本兼治”效果。随着生活方式改变，人们喜欢熬夜、吃油腻辛辣的火锅和烧烤等，容易导致积热，因此，在现代临床中，多见口干口渴、晨起口苦、大便干燥以及咽喉痛、五官发炎等上火的症状。若是此类患者发生了感冒，便可用九味羌活汤治疗。

2.头痛

人体内的十二条经脉“如环无端，往复循环”，使得体内气血畅通，精微布散周身。不过，多种邪气也可以作用在一条或多条经脉之上，导致气机阻滞，血行不畅，气血不通，而不通则痛，或导致气血不荣，不荣亦痛。外感头痛以风为主，多同时夹杂寒、热、湿邪，九味羌活汤善祛风邪，又可散寒除湿，加减可治疗多种外感病因引起的头痛。其中，羌活发挥作用时，主要方向是向上、向外，所以对上半身关节及头部均可发挥止痛作用；防风为祛风之要药，不论是内风还是外风，均有作用；对于川芎，古人认为“头痛不离川芎”，川芎在治疗各类原因引起的头痛时，都是必须加用的药物，可引药上达头目，直达病所；细辛治足少阴肾苦头痛；川芎治厥阴头痛在脑；白芷治阳明头痛在额。从《此事难知》中对九味羌活汤方药的解释也可以看出，多种药物均直接明确阐述了分经论治头痛的作用，可见王好古非常注重九味羌活汤在头痛中的运用。

3.痹证

痹证是指人体肌表、经络因感受风、寒、湿、热等引起的，以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证。汗出当风、坐卧湿地、涉水冒雨等，均可使风寒湿等邪气侵入机体经络，留于关节，导致经脉气血闭阻不通，而不通则痛，正如《黄帝内经·素问·痹论》中所说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”九味羌活汤中有大量祛风、散寒、胜湿的风药，如羌活、防风、白芷、川芎等。风药发散祛邪，风药之性使腠理开发，邪随汗出，而风邪所夹之寒湿邪亦随汗出而解。因此，对病机同为风寒湿侵袭，阻滞肌肤、经络、肢体、关节的颈椎病、风湿性关节炎等痹证，九味羌活汤均有效。

九味羌活汤除可用于治疗风寒感冒、头痛、痹证之外，还可以用于疖肿、硬皮病、白癜风等皮肤病的治疗。其兼顾了风寒湿热致病的各个方面，通治四时，可以灵活权变治疗周围性面瘫、高原反应症、带状疱疹后遗神经痛等多种疾病，可谓治杂病如神。

四、九味羌活汤的应用之窍

九味羌活汤服法和剂型的选择，在《此事难知》中也有反映。同一种方剂，不同的服法和剂型，在治疗效果上有时候会出现很大的不同，对此我们应该有所了解。

（1）九味羌活汤要求急汗热服，以羹粥投之；若缓汗温服，而不用汤投之也。意思是：对于外感风寒湿邪较重者，需用汤药趁热服，服药后再喝点稀饭和热开水帮助出汗；对于病情不太严重者，使用九味羌活汤时，需调节它的服法来控制功效，此时不必热服而是温服，服药后也不用喝稀饭或开水帮助出汗。

（2）就剂型来讲，治疗外感风寒湿邪表证为主时宜用汤剂，通过开泄腠理，调畅营卫，宣发肺气，以促进发汗，使邪气随汗而解；对于痹证，虽治法仍是使邪从汗解，但不可骤汗，故选用丸剂更为妥当。

总的来说，九味羌活汤因其药备六经、通治四时的特点，在临床上应用范围非常广。但是，九味羌活汤也并不适合所有人群和疾病，比如九味羌活汤整体属于辛温燥烈之剂，故风热表证及阴虚内热者不宜使用，所以，一定要在医生或药师的指导下对证治疗，合理用药。