一、 病历摘要

患者某某，男，76岁。主因“行走不稳3周余，发现意识丧失8小时入院”。

现病史：患者近三周来无明显诱因自觉行走不稳，偶有摔倒。无头晕、头痛、无恶心呕吐，无明显失语及构音障碍。一周前曾仰坐位跌倒致右膝、髋部疼痛而就诊于我院国际医疗部门诊，行X线检查未见骨质异常。今晨7点家属发现患者意识丧失，双侧瞳孔散大，尿失禁，急叫120送至我院国际医疗部门诊，当时病人面色青紫，呼吸困难，意识模糊，左侧肢体活动少，予以吸痰、吸氧等对症处理，急查头部CT示：右侧基底节区脑出血。急请神经外科会诊，神外考虑患者年龄较大，出血量较多，手术风险极高，预后极差，故建议暂给予内科保守治疗。经会诊后转入ICU。患者自发病以来意识模糊，但呼之尚能有反应。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史。2年前曾有脑出血病史，保守治疗后好转；甲亢病史20余年，碘131治疗后2年，肺结核病史6年，右眼白内障术后五年，慢性肾功能不全病史、年限不详，否认外伤史及输血史，曾有过敏，具体不详，预防接种史不详。

个人史：生于北京，移居日本四十余年，近些年回国定居。否认疫水、疫源地接触史，否认放射线及毒物接触史。吸烟史40余年，渐减量，目前3-5支/日；饮酒史40余年，半斤/日，已戒酒2个月。

婚育史：适龄结婚，育有三女，女儿及配偶均体健。

家族史：父亲及祖父均死于脑血管意外。

二、 病例特点：

1. 老年男性，急性起病；

2. 近3周来无明显诱因自觉行走不稳，偶有摔倒。无头晕、头痛、无恶心呕吐，无明显失语及构音障碍。今晨7点家属发现患者意识丧失，双侧瞳孔散大，尿失禁。

3. 既往否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史，有家族性脑血管病病史，吸烟饮酒史40余年。

4. 查体：浅昏迷，呼之尚能有反应。压眶反射存在，右侧瞳孔3.5mm，左侧瞳孔2mm，对光反射弱。左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（+/-），左上肢肌力0级，左下肢肌力III级。

5. 辅助检查：头部CT示右侧基底节区脑出血。

三、 治疗经过

1. 入院后予以吸氧、促醒、抗炎、脱水降颅压、调节内环境稳定等对症处理，密切观察生命体征及病情变化。哌拉西林舒巴坦 5g q8h ivgtt

2. 12月2日，神外科会诊，复查头颅CT，提示：基底节出血量较前增多，交待病情后，行“右颞开颅脑内血肿清除术，左侧侧脑室穿刺外引流术”，术后保留气管插管，安返病房。

3. 12月5日，三天前痰培养（12.2）结果回报热带假丝酵母菌，加用氟康唑 400mg ivgtt qd。

4. 12月8日，脑脊液培养回报屎肠球菌，予以万古霉素 0.5g ivgtt qd，行气管切开术；12月9日，神外科会诊表示目前暂不可拔除引流管。

5. 12月10日，停哌拉西林舒巴坦（用11天）；12月12日，痰培养肺炎克雷白杆菌，加用头孢哌酮舒巴坦 4.5g ivgtt q12h。

6. 12月15日，拔除血肿引流管，脑室引流管定时关闭。

7. 12月16日，12日送的脑脊液培养回报阴性。停万古霉素。痰培养回吧为嗜麦芽窄食单胞菌，予以莫西沙星 0.4g ivgtt qd。

8. 12月22日，拔除脑室引流管。氟康唑已用17日，上周痰培养无真菌，故停用。

9. 12月23日，肠道菌群失调，停用所有抗生素。

10. 12月26日，患者出现高热、血压下降等感染性休克表现，胸片示双下肺纹理粗，右下肺为重。予以多巴胺维持血压。痰培养回报大肠埃希菌，予以：氟康唑、夫西地酸钠 0.5g q8h(>3小时)、哌拉西林他唑巴坦 4.5g ivgtt q8h联合抗感染治疗。

11. 1月2日，再次出现体温升高、血压下降、血象高，加用美罗培南0.5g ivgtt q8h，停哌拉西林他唑巴坦。

12. 1月5日，转氨酶升高，考虑与药物过胆囊问题相关，停氟康唑及夫西地酸钠，保留美罗培南抗感染，加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸降胆红素。

13. 1月8日，美罗培南已用7天，目前白细胞下降，体温下降，抗感染治疗生效，改为哌拉西林他唑巴坦。

14. 1月14日，患者高热，体温最高39.4摄氏度，抗生素由哌拉西林他唑巴坦升级为帕尼培南倍他米隆 1g q8h。

15. 1月15日，血培养见真菌，予以卡泊芬净 50mg qd（>1小时）；痰培养回报见肺炎克雷白杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，依据药敏停帕尼培南倍他米隆，予以左氧氟沙星 0.6 qd。次日血常规显示三系减少，考虑为抗生素尤其是抗真菌药所致。

16. 1月23日，痰培养回报粘金黄杆菌、大肠埃希菌ESBL（+），依据药敏，停左氧氟沙星，改用哌拉西林他唑巴坦4.5g ivgtt q8h。

17. 2月4日，2月1日送的痰培养回报鲍曼不动杆菌，对丁胺卡那敏感，考虑到患者肾功能，停哌拉西林他唑巴坦，改为头孢呋辛2.25 g舒巴坦1g q8h。血培养阴性，次日停用卡泊芬净。

18. 2月9日，痰培养回报鲍曼不动杆菌+大肠埃希菌，对舒巴坦及丁胺卡那敏感，依据药敏停头孢呋辛、舒巴坦，改为头孢哌酮舒巴（舒普深）坦2.0g q12h。

19. 2月13日，10日痰培养回报嗜麦芽窄食单胞菌，依据药敏停舒普深，改为哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h。

20. 2月16日，12、13日送的血培养回报真菌，加用卡泊芬净 50mg qd。患者肾功能恶化。

21. 2月20日，患者再次高热，体温最高39.2摄氏度，怀疑阳性球菌感染，加用万古霉素 0.5 q12h，监测肾功能。

22. 2月23日，停哌拉西林他唑巴坦，24日，无球菌证据，体温已控制，故停用万古霉素。

23. 2月26日，因脑积水，患者接受脑室-腹腔分流术，术后安返ICU。术后患者白细胞低，再次发热，对症处理。

24. 3月5日，患者再次发热，依据23日痰培养：大肠埃希菌+嗜麦芽窄食单胞菌，后者致病力弱，针对前者选用美罗培南1.0g q8h(开始选用哌拉西林他唑巴坦，但青霉素皮试阳性，故换药)。

25. 3月9日，6日血培养回报阴性，故停卡泊芬净，改为氟康唑400mg qd；痰培养回报鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，已无大肠埃希菌，但患者仍有发热，故停美罗培南，改为左氧氟沙星 0.6 qd，硫酸依替米星 0.3qd。

26. 3月16日，患者肌酐升高，故停用氟康唑及依替米星，保留左氧氟沙星抗感染治疗。

27. 3月20日，患者仍有发热，胸片示双肺纹理加重，不除外真菌感染，加用氟康唑及夫西地酸钠。

28. 3月21日，患者死亡。
29. 出院诊断：
a) 脑出血；
b) 肺部感染，血流感染，慢性肾功能不全，中度贫血。

附一：白细胞计数趋势图
附二：细菌、真菌培养
日期 痰培养 血培养 脑脊液等
12-2 热带假丝酵母菌 　 　
12-3 热带假丝酵母菌 　 　
12-4 　 　 引流物未见细菌生长
12-5 热带假丝酵母菌 　 脑脊液培养：屎肠球菌
12-8 肺炎克雷白杆菌 　 　
12-9 肺炎克雷白杆菌 　 　
12-12 嗜麦芽窄食单胞菌，热带假丝酵母菌 　 未见细菌生长
12-15 肺炎克雷白杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 　 　
12-16 嗜麦芽窄食单胞菌，热带假丝酵母菌 　 　
12-17 　 　 静脉管管头未见细菌生长，
12-23 大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌少量 　 　
12-28 大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌；热带假丝酵母菌 　 　
12-29 大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌；热带假丝酵母菌 　 　
12-30 大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌； 　 　
1-4 嗜麦芽窄食单胞菌 　 　
1-6 嗜麦芽窄食单胞菌，鲍曼不动杆菌 　 　
1-12 嗜麦芽窄食单胞菌，鲍曼不动杆菌 　 　
1-15 热带假丝酵母菌 光滑假丝酵母菌 　
1-17 　 光滑假丝酵母菌 　
1-19 大肠埃希菌 　 　
1-20 大肠埃希菌 ESBL阳性 　 　
2-1 鲍曼不动杆菌 血培养阴性 　
2-2 大肠埃希菌，鲍曼不动杆菌 　 　
2-9 嗜麦芽窄食单胞菌，大肠埃希菌 ESBL阳性 　 　
2-10 嗜麦芽窄食单胞菌 　 　
2-12 　 光滑假丝酵母菌 　
2-13 　 光滑假丝酵母菌 　
2-17 嗜麦芽窄食单胞菌，大肠埃希菌 　 　
2-20 　 光滑假丝酵母菌 　
2-21 　 光滑假丝酵母菌 　
2-23 嗜麦芽窄食单胞菌，大肠埃希菌 　 　
2-24 嗜麦芽窄食单胞菌，大肠埃希菌 光滑假丝酵母菌 　
3-2 鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，大肠埃希菌 血培养阴性 　
3-3 鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，大肠埃希菌 　 　
3-5 　 　 静脉管培养阴性
3-6 　 血培养阴性 　
3-7 鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌 　 　
3-9 鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌 　 　
3-10 鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌 　 　
3-17 大肠埃希菌ESBL阳性，MRSA