2009.04. 29 日北京药学会阳光药师沙龙会议报道

北京积水潭医院毛璐整理

专家成员马小军、王汝龙、黎沾良对相关内容审评

    2009年4月29日下午，北京药学会阳光药师沙龙2009年第一期活动在亚洲大酒店隆重举行。本次活动得到了广大临床药师的热烈欢迎，计划到场人数40人，实际到会70余人。本次活动由北医三院药剂科段京莉副主任担任主席，专家支持团为来自北京多家医院的药剂科主任专家。作为09年的首次沙龙主题定为腹腔感染的治疗和临床药学。2名讲者分别来自北京协和医院感染科的马小军主任和友谊医院药剂科的王汝龙教授。两位专家分别从医生和临床药学不同的角度，讲授了腹腔感染的抗生素治疗和抗生素药物选择。作为年轻临床药师的平台，该沙龙特意邀请了北京宣武医院的临床药师褚燕祺就实际工作中治疗腹腔感染的临床抗生素药物使用病例与大家进行了分享。301医院的外科抗感染专家黎沾良教授对该案例进行了多方面的细致点评。会后广大青年药师一致认为积极参与资深的临床专家、药学专家进行指南理论及工作实践的讨论，获益匪浅。

    北京药学会的薛立宁副秘书长向大家推荐了阳光药师沙龙是北京药学会进行临床药师人才培养的重要形式之一。在同步开通的阳光药师专栏中，将提供活动相关的指南，案例，练习题目以及会议报道供大家参考。北京大学人民医院药剂科主任李玉珍主任致词也呼吁在座的广大临床药师积极参与，为今后的临床药学发展提供广大的发展空间。

    作为会议内容的临床治疗部分，北京协和医院感染科马小军主任首先介绍了腹腔感染的抗菌药物治疗策略和临床思考。在临床医生对于腹腔感染的抗生素治疗中首先应该区分医院获得性感染和社区获得性感染。目前比较接受的是以入院48小时为界限来区分感染的发生和可能导致的病原菌。对于严重的复杂性医院腹腔感染则可能需要考虑耐药菌和真菌感染。其次的思考原则为腹腔感染的部位和病源菌的关系。社区性的腹腔感染分成胃、十二指肠、胆道、近段小肠感染(一般考虑G+和G- 需氧或兼性厌氧菌感染), 远端小肠感染(多为G- 兼性厌氧菌或需氧厌氧菌), 大肠感染 (多为兼性或专性厌氧菌，链球菌和肠球菌) 三类。再次是积极地看待检验科的细菌学数据和药敏数据来指导抗生素用药，指出革兰氏染色对于临床用药的指导作用。他通过对于2003IDSA腹腔感染指南的分析，建议在使用抗生素治疗时考虑区分轻/中度感染和重度感染两类。同时根据病人的实际情况考虑单药治疗或者是联合治疗。03年首次加入的单药治疗抗生素-厄他培南为一天一次治疗轻中度感染的药物。

    接下来友谊医院的王汝龙教授从临床药学的角度讲解了腹腔感染临床药学的思考。他的讲课内容主要从药物分类和构效关系的角度阐述临床治疗腹腔感染的抗生素，主要包括广谱β-内酰胺药物，抗革兰阴性菌的抗菌药和抗厌氧菌药。以碳青霉烯类药物为例，他根据药物化学结构的共/特性和对于非发酵菌的覆盖不同，将碳青霉烯类药物分成I类和II类。I类主要代表药物为厄他培南， II类的代表药物为亚胺培南。同时根据药物侧链结构的不同，解释了厄他培南有别于其他碳青霉烯类药物一天一次使用的特点。对于广谱头孢菌素（三，四代）根据是否覆盖铜绿假单胞菌，分为第三代氨噻肟头孢（不覆盖铜绿假单胞菌），和对铜绿假单胞菌有作用的第三/四代鎓基头孢菌素。 对于抗革兰阴性菌的抗菌药物，王老师简单讨论了氨基糖苷类药物及其耳/肾毒性。对于抗厌氧菌药物主要代表为硝基咪唑类的药物。 这样通过对于相似药物进行不同特点的详细对比，为临床药师今后在制定治疗方案时提供了重要的参考。

    在给药方案上，王教授还为大家讲解了时间依赖和浓度依赖抗生素在给药方案时考虑的问题。如β-内酰胺类抗生素给药方案选择原则是：应尽可能一天剂量分多次给药，延长输注时间，必要时亦可通过增加给药剂量来延长作用时间。如我们以往常规一次滴注时间为30分钟，可将这一事件延长至2-3小时。由于考虑到β内酰胺药物在输液中不稳定，应该分次给药并且每次都应临时配制。
 
    来自宣武医院的褚燕奇药师，与大家分享了她在ICU遇到的严重腹腔感染成功救治的病例，黎教授认为，此例病人的治疗总体上是成功的，腹腔感染的转归是好的，经验非常值得肯定， 但也有一些不足之处。最主要的是外科对腹腔脓肿的诊断和治疗（充分引流）不够及时，给抗感染治疗带来很大的困难。复杂性腹腔感染，外科治疗是关键，脓肿得不到及时引流，抗菌药物治疗很难发挥作用。至于抗菌治疗本身，初始经验治疗（头孢米诺2g q12h)力度显得不够，第5天换成舒普深+阿米卡星就好多了，但不一定要用万古霉素，腹腔感染早期一般不需要覆盖G+球菌。以后根据尿中发现真菌加用氟康唑，似乎也无必要，因为没有合并真菌感染的根据。回顾起来，病人体弱，患有多种疾病（糖尿病，高血压，胰腺炎史，多次手术史），此次腹腔感染也相当重，如果初始治疗就起用碳青霉烯类（如厄他培南），强有力地覆盖G-肠道杆菌，效果能会更好一些。今后在实践中一定要结合患者的临床症状和病情多方面加以分析，辩证的看待细菌培养和药敏结果，排除污染等其他因素，最终认定病原菌，确定治疗方案。

    最后，北京宣武医院的王育琴主任对下午的活动进行了总结：她说：从这次活动可以看出参加沙龙活动的药师水平，比前两年有了很大进步。目前全球细菌耐药的问题日益严重，这都与临床的不合理用药和细菌的变迁密切相关。临床药师应该在抵抗细菌耐药中发挥自己的作用。目前，重症感染和耐药菌日益增多，药师应该学习临床思维，应对更多的挑战。