2009年9月第3期活动北京药学会阳光药师沙龙会议报道

急诊科患者抗生素的合理选择

北京协和医院 刘新月 药师

    2009年9月16日下午，北京药学会阳光药师沙龙2009年第3期活动在亚洲大酒店如期举行。本次沙龙的活动主题为 "急诊患者抗生素的合理选择"。沙龙由北医三院药剂科段京莉副主任担任主持，301医院急诊科钱远宇主任医师和积水潭医院药剂科主任甄建存组成专家支持团。活动一如既往地得到了北京地区各医院药师的热烈响应和积极参与，默沙东公司也继续为本次活动提供了大力支持。

    首先301医院的钱远宇主任医师为大家做了“急诊患者抗生素的合理选择和挑战”的报告。报告指出，我国抗菌药物销售量占药品总量的 35％～40％，而西方国家只占2％～21％，用药排序前15位中抗菌药物占10～11种，而西方国家只有0～2种。目前我国抗菌药物不合理使用的情况非常严重，主要表现在：滥用广谱抗生素，使用的抗生素抗菌谱未覆盖病原体或者是过度覆盖，抗生素的剂量、给药途径和疗程不当，不恰当的联合用药，未充分考虑患者的个体情况，滥用非抗生素使用的适应症等。钱老师指出在抗菌药物的选择方面，医师应从抗生素、细菌和人体三方面综合考虑，药师结合药物动力学和药效学选择合适的抗菌药物提供指导意见，共同防御和减少耐药菌的产生。

    急诊科领域感染性疾病往往疾病进展快，诊断依据不充分，导致医师需要在短时间内进行经验性或试验性治疗。其处理的疾病类型多，各系统感染性疾病均可见，病人病情表现不典型，感染部位不明确，感染病原体不清，所以钱老师指出此时药师在抗生素药物的合理使用上面的帮助会非常重要。抗生素经验治疗时，应尽量明确感染部位，推断出可疑的致病菌，对该致病菌敏感的抗菌药物，考虑既往用药情况及效果，综合考虑其他情况（年龄、脏器功能、经济等）。

    急诊科内科常见感染性疾病包括呼吸道感染（急性支气管炎、COPD急性加重、社区获得性肺炎）、复杂性腹泻、尿路感染。如果以腹腔感染为例，革兰氏阴性杆菌为主要病原菌，以肠杆菌科为主。目前由于耐药菌传播，其流行病学数据调查显示在大肠杆菌和肺炎克雷白菌中含ESBL(超广谱β内酰胺酶)突变的耐药菌占50%以上，而且在部分病人发现存在绿脓杆菌，所以在考虑抗生素使用时需要覆盖耐药菌。

    同样在临床观察中显示不合理的抗生素使用容易诱导产生耐药的致病菌。比较明确的研究有三代头孢和喹诺酮药物的不合理使用在诱导产生产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷白或大肠杆菌的相关性研究。目前对于控制ESBL的爆发和流行，临床上仍然是使用碳青霉烯类作为最有效的药物种类之一。为了应对耐药性增长的措施需要减少因抗生素使用而带来的选择压力，建立准确而综合的监督机制，控制感染，避免使用对某种病原菌选择性较强的抗生素，在没有必要覆盖绿脓杆菌的感染时尽可能少的使用抗绿脓杆菌的抗生素， 加强抗生素新药的研究等。为了加强大家对抗生素使用的理解，针对“没有必要覆盖绿脓杆菌的感染时尽可能少的使用抗绿脓杆菌的抗生素”这一点，钱主任还讲解了三个腹腔感染的病例，说明在抗菌药物的选择时考虑的因素。另外，钱主任还在实例中特别指出了默沙东的新一类碳青霉烯类抗生素-厄他培南对于治疗腹腔感染中 "到位而不越位", 其效时间快，使用方便，不诱导绿脓杆菌等特点，非常适用于急诊科的病人感染控制要求。

    协和医院的张波药师为大家汇报了一例脑脊液分流器感染的病例。这是一个复杂的病例，张波药师先介绍了从脑脊液分流器的使用，接下来再介绍患者的情况，提出了在不同的时间和阶段药师参与的环节，给大家提供了全新的思路。病例中指出了利奈唑胺的使用会引起的血小板减少、头孢吡肟的使用引起了病人中枢神经系统毒性等一系列的药物不良反应。讨论了在临床美罗培南的延长输注时间对于控制感染，减少耐药的给药策略，介绍了在药物动力学实验室测定了莫西沙星在脑脊液中的分布等相应的药师参与行为，为这类抗生素在中枢神经系统感染中的使用积累了经验。

    最后积水潭医院药剂科的甄建存主任药师为整个会议做了点评。她指出，抗感染领域是药物治疗中非常复杂的一个领域，药师在这个领域大有可为，而阳光药师沙龙为大家提供了非常好的相互交流和学习的机会，从张波药师提供的这个病例中大家学习到了很多实用的知识。同时，她也提出，年轻药师的成长需要在临床中长期的实践和磨练，要向临床医师多多学习，沙龙中的病例讨论也可再简短些，只要让大家在重点的地方有所收获就是好的病例。

参与这次活动的药师纷纷表示，这次活动内容丰富实用，大家受益匪浅。