CAP病例摘要

患者，男性，22岁，主因“间断发热12天，咳嗽、咳痰8天”于2009-09-12收住我院。

现病史：患者12天前无明显诱因出现发热，体温最高38℃，伴有流涕、畏寒，有轻微喘憋，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。就诊于空军航空医学研究所医院，血常规示：WBC7.6×109/L，NE80.1%。诊断为上呼吸道感染，静脉给予哌拉西林舒巴坦钠4天后，体温下降1周。8天前出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，痰多，不易咳出，伴有喘憋，4天前患者受凉后再次出现发热，伴有喘憋，不能平卧，活动后加重，再次就诊于空军航空医学研究所医院，查血常规示：WBC10.4×109/L，NE66.4%。MO1.48×109/L，MO%14.3%。予哌拉西林舒巴坦钠抗感染及百服宁对症治疗，予地塞米松抗炎平喘，喘定平喘治疗，患者体温最高升到42℃，为进一步治疗于今日至我院门诊，以“右下肺肺炎、哮喘”收入我院。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，无尿频、尿急、尿痛，尿色黄，尿量正常，大便平素1次/2-3天，粘稠，无粘液脓血便，近期体重变化不详。

既往史：过敏性鼻炎16年。过敏性哮喘16年。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，对花粉、粉尘过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无烟酒不良嗜好，无冶游史，无性病史。

婚育史：未婚，家庭和睦。

家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。

入院查体：体温：39.3℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/70mmHg 。肺部呼吸运动度对称，双肺呼吸音粗，右肩胛间区、双肩胛下区可闻及湿罗音，双肺散在哮鸣音。心前区无隆起，心率76次/分，心律齐，无杂音。无心包摩擦音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，双侧下肢无水肿。

辅助检查：
胸片（我院2009-09-12）：双肺纹理增多，右下肺可见片状密度增高影，考虑右下肺炎症，结合正位片，考虑右肺中叶炎症。
血常规：（我院2009-09-12）：WBC10.86×109/L，NE66.1%，Mo1.88×109/L，Mo%17.3%。

入院诊断：
1、右中叶肺炎
2、过敏性鼻炎
3、过敏性哮喘

辅助检查（入院后）：
血气分析：（9-12，未吸氧）：PH 7.48，PCO2 40mmHg，PO2 53mmHg，SaO2 90%
血气分析：（9-12，吸氧2L/min）：PH 7.47，PCO2 38mmHg，PO2 73mmHg，SaO2 95%。
急诊八项（9-12）：Na 134.6 mmol/L，K 2.93 mmol/L，GLu 8.48 mmol/L，余正常
急诊八项（9-13）：GLu 9.01 mmol/L，K 3.20 mmol/L，余正常
急诊八项（9-15）：正常
血常规（9-13）：Mo% 17.9%，余正常
血常规（9-14）：Mo% 19.91%，余正常
血常规（9-18）：MO% 12.35%
血常规（9-24）：MO% 11%
白细胞分类（9-15）：异淋10%
白细胞分类（9-25）：未见异淋细胞。
血清总IgE （9-14）：1939IU/ml
C反应蛋白(9-14)：22.6mg/L
ESR(9-14):51mm
生化20(9-14)：ALT 47U/L, 余正常
生化20 （9-18）：ALT 56U/L，余正常
生化20 （9-23）：ALT 52U/L，余正常
痰细菌培养（9-15）：正常菌群
痰细菌培养（9-18）：鲍曼不动杆菌
痰细菌培养（9-21）：正常菌群
痰细菌培养（9-23）：正常菌群
痰真菌培养（9-18）：白色念珠菌
痰真菌培养（9-23）：白色念珠菌
肺炎支原体抗体（9-16）1:640
EB病毒（9-18）：IgM 阴性；IgG 1：100
巨细胞病毒（9-18）：IgM 阴性；IgG 1：500
细小病毒B19病毒（9-18）：IgM 1：100；IgG 阴性
腹部B超（9-16）：轻度脂肪肝
胸片（9-13）：双肺纹理增重，紊乱，右肺下野内可见片状致密影。提示右侧肺炎。
胸片（9-25）：双肺纹理增重，紊乱，右下肺野内可见片状致密影。提示双肺感染，右肺片状影与前片比较范围无明显变化，请结合临床，随诊观察。
胸部CT （9-18）：双肺纹理增重紊乱，双肺多发斑片状影，右肺中叶及双肺下叶见有多发索条影。提示双肺感染，右肺中叶及双肺下叶较重，伴局限性肺不张。

药物治疗：

体温变化：

患者入院后经过抗感染、化痰、平喘等治疗，体温恢复正常，病情平稳，于9月28日出院。

出院诊断：
双侧肺炎
毛细支气管炎
过敏性鼻炎
过敏性哮喘
脂肪肝

出院带药：
阿奇霉素（希舒美）0.25g  qd
莫西沙星（拜复乐）0.4g qd
甘草酸二铵（甘利欣）0.15g tid